therapie actueel

‘Therapeutic drug monitoring’ van tamoxifen

Samenvatting

Tamoxifen speelt een belangrijke rol bij de behandeling van oestrogeenreceptor-positieve borstkanker. De meest potente metaboliet is endoxifen, dat een 30–100 keer hogere bindingsaffiniteit heeft voor de oestrogeenreceptor dan tamoxifen. In de farmacokinetiek van tamoxifen wordt een grote interindividuele variabiliteit waargenomen. In dit artikel wordt uiteengezet of implementatie van geïndividualiseerde dosering met behulp van ‘therapeutic drug monitoring’ gewenst en wetenschappelijk gerechtvaardigd is in de kliniek.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2017;14:146–50)

FOLFIRINOX voor lokaal irresectabel pancreascarcinoom: een systematische review en meta-analyse op individueel patiëntenniveau

Samenvatting

Achtergrond: Bij 35% van alle patiënten met pancreascarcinoom is sprake van irresectabele, lokaal irresectabele ziekte ten tijde van diagnose. Meerdere studies hebben het systemische effect van de chemotherapie FOLFIRINOX (fluorouracil, leucovorine, irinotecan en oxaliplatine) onderzocht bij patiënten met lokaal irresectabel pancreascarcinoom. Deze studie richt zich op het evalueren van de effectiviteit van FOLFIRINOX als eerstelijnsbehandeling in deze patiëntenpopulatie.

Methode: Een systematisch literatuuronderzoek is verricht in Embase, MEDLINE (OvidSP), Web of Science, Scopus, PubMed Publisher, Cochrane en Google Scholar voor studies die eerstelijnsbehandeling met FOLFIRINOX hebben gegeven aan patiënten met lokaal irresectabel pancreascarcinoom van 1 juli 1994 tot 2 juli 2015. De primaire uitkomstmaat was algehele overleving. Secundaire uitkomsten waren progressievrije overleving, complicaties graad 3 of 4 en proportie van patiënten die (chemo)radiotherapie of (radicale) resectie ondergingen na FOLFIRINOX. De overlevingsgegevens zijn geëvalueerd door middel van de Kaplan-Meier-methode met individuele patiëntengegevens. Complicaties graad 3 of 4 en de proportie van patiënten die aansluitend aan de FOLFIRINOX (chemo)radiotherapie of resectie ondergingen zijn gepoold in een ‘random-effects’-model.

Resultaten: Dertien studies met 689 patiënten zijn geïncludeerd, van wie 355 (52%) patiënten lokaal irresectabel pancreascarcinoom hadden. Elf studies rapporterend over overlevingsuitkomsten bij 315 patiënten met lokaal irresectabele ziekte waren geschikt voor de meta-analyse op patiëntenniveau. De mediane algehele overleving vanaf de start van FOLFIRINOX reikte van 10,0 maanden tot 32,7 maanden in de studies met een gepoolde meta-analyse op individuele patiëntengegevens een mediane algehele overleving van 24,2 maanden (95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 21,7–26,8). De mediane progressievrije overleving reikte van 3,0 maanden tot 20,4 maanden tussen de studies met een gepoolde metaanalyse en op individuele patiëntengegevens een mediane progressievrije overleving van 15,0 maanden (95%-BI 13,8–16,2). In tien studies met 490 patienten zijn 296 graad 3– of 4-complicaties gerapporteerd (60,4 ‘events’ per 100 patiënten). Geen enkel overlijden is toegeschreven aan de toxiciteit van FOLFIRINOX. De proportie van patiënten die aansluitend aan de FOLFIRINOX (chemo)radiotherapie ondergingen reikte tussen 31% en 100% in de verschillende studies. In acht studies ontvingen 154 (57%) van 271 patiënten (chemo)radiotherapie na de FOLFIRINOX. De gepoolde proportie van patiënten die (chemo)radiotherapie ondergingen was 63,5% (95%-BI 43,381,6; I² 90%). In 12 studies ondergingen 91 (28%) van 325 patiënten een resectie na FOLFIRINOX. De proportie van patiënten die resectie ondergingen voor lokaal irresectabel pancreascarcinoom reikte tussen 0% tot 43%. De proportie radicale resecties reikte tussen 50% en 100%. De gepoolde proportie van patiënten die resectie ondergingen bedroeg 25,9% (95%-BI 20,2–31,9; P 24%), met een gepoolde radicaliteit van 74% in 81 patiënten.

Conclusie: Patiënten met een lokaal irresectabel pancreasccarcinoom behandeld met FOLFIRINOX hebben een mediane overleving van 24,2 maanden. Dit is langer dan gerapporteerd na behandeling met gemcitabine (6–13 maanden). Toekomstige studies zullen moeten onderzoeken of deze veelbelovende resultaten blijven staan in gerandomiseerde studies en zullen ook moeten uitwijzen welke patiënten profijt hebben van aanvullende behandeling na de FOLFIRINOX, hetzij (chemo)radiotherapie dan wel resectie.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2017;14:101–13)

FOLFIRINOX ook voor lokaal gevorderd pancreascarcinoom?

(NED TIJDSCHR ONCOL 2017;14:100)

Minder okselklierdissecties bij borstkankerpatiënten na neoadjuvante systemische therapie door gebruik van PET/CT en de MARI-procedure

Samenvatting

Door ontwikkelingen in (neoadjuvante) systemische therapie wordt in toenemende mate een pathologisch complete respons (pCR) gezien van zowel de primaire tumor als van de axillaire lymfekliermetastasen. De toediening van neoadjuvante systemische therapie (NST) heeft geleid tot meer borstsparende chirurgie, maar over de behandeling van de axilla na NST bij patiënten met axillaire lymfekliermetastasen bestaat tot nu toe weinig consensus. Bij deze patiënten wordt nog regelmatig een okselklierdissectie (OKD) uitgevoerd, ongeacht de respons op NST. Om patiënten te selecteren bij wie een minder invasieve axillaire behandeling mogelijk is, is het van belang de axilla zowel voor als na afloop van NST adequaat te stadiëren. In dit overzichtsartikel wordt een nieuw protocol gepresenteerd voor de behandeling van de axilla bij patiënten met axillaire lymfekliermetastasen. Deze behandeling is gebaseerd op resultaten van de 18F-FDG-positronemissietomografie-computertomografie (PET/CT) voorafgaand aan NST, in combinatie met resultaten van de MARI-procedure (‘Marking Axillary lymph nodes with Radioactive Iodine seeds’) na NST. Tijdens de MARI-procedure wordt voorafgaand aan NST een tumorpositieve axillaire lymfeklier gemarkeerd met een radioactieve jodiumbron (MARI-klier), die na afloop van NST selectief wordt verwijderd.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2017;14:55–61)

Okselbehandeling van primair klierpositief mammacarcinoom na neoadjuvante systemische therapie: is minder wel veilig?

(NED TIJDSCHR ONCOL 2017;14:53–4)

Ervaring van de expertisecentra met het ‘compassionate use’-programma van nivolumab voor het niet-kleincellig longcarcinoom

Samenvatting

Nivolumab, een PD-1 remmer (‘immuuntherapie’), is door de European Medicines Agency toegelaten tot de markt als tweedelijnsbehandeling voor gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) met progressie na eerstelijnsbehandeling. Tegenover de goede klinische resultaten staat als nadeel de hoge prijs, waardoor nivolumab door minister Schippers in de ‘sluis’ is geplaatst. Gedurende deze onderhandelingen stelde Bristol-Myers Squibb (BMS) het middel beschikbaar in een ‘compassionate use’ (CU)-programma. De behandeling met nivolumab is een hype en is veelvuldig in de media geweest. Hierbij is steeds onvoldoende belicht dat de effecten slechts werden onderzocht in een geselecteerde patiëntengroep. Tevens zijn de bijwerkingen, hoewel er weinig ernstige bijwerkingen zijn, anders dan van de conventionele chemotherapie. De NVALT heeft 12 expertisecentra aangewezen om deze behandeling zorgvuldig te laten verlopen. Om inzicht te krijgen in de patiëntselectie worden nu de ervaringen met het CU-programma beschreven. Vanaf juli 2015 tot 1 februari 2016 zijn er meer dan 500 longkankerpatiënten behandeld met nivolumab in dit programma. De gegevens laten zien dat deze selectie zorgvuldig verloopt met nauwkeurig in acht nemen van de in- en exclusiecriteria. Verder is belangrijk dat een deel van de patiënten een andere mogelijk meer gepaste behandeling krijgt aangeboden, bijvoorbeeld wanneer er een activerende mutatie aanwezig is of wanneer er mogelijkheden zijn tot deelname aan een klinische studie.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2017;14:24–8)

Nieuwe technieken voor (moleculaire) beeldvorming voor het opsporen van lymfekliermetastasen bij patiënten met prostaatkanker

Samenvatting

Bij patiënten met prostaatcarcinoom is het vaststellen van het ziektestadium cruciaal voor het maken van keuzes met betrekking tot de behandeling. Er is toenemend bewijs dat patiënten die beperkte lymfekliermetastasen hebben in aantal en in grootte, een betere prognose hebben door een actieve behandeling van deze beperkte lymfekliermetastasen met een operatie of stereotactische radiotherapie. Het opsporen van lymfekliermetastasen, voordat een behandelkeuze wordt gemaakt, wordt steeds beter mogelijk door nieuwe beeldvormende technieken. Betere beeldvorming met grotere kans op het vinden van (kleine) lymfekliermetastasen kan leiden tot een ‘shift’ in de behandeling. Ten eerste van patiënten die eerder als niet-lymfogeengemetastaseerd werden beschouwd en daardoor onderbehandeld werden. Ten tweede doordat de behandeling met lymfeklierdissectie of radiotherapie gericht kan worden uitgevoerd. In dit artikel vindt u een overzicht van 3 veelbelovende beeldvormende technieken die in de praktijk invloed zullen hebben op de behandeling en uitkomsten van patiënten met prostaatkanker.

(Ned Tijdschr Oncol 2016;13:273–9)