overzichtsartikelen

Beentumoren op de kinderleeftijd

Samenvatting

Beentumoren op de kinderleeftijd hebben een zeer lage incidentie. Op basis van gegevens van de stichting PALGA konden landelijke incidentiegegevens worden vastgesteld. De incidentie voor de gehele groep beentumoren bij kinderen, waar een biopsie noodzakelijk werd geacht, is 79,3 per 1.000.000 kinderen in de leeftijd tot 19 jaar. De incidentie van de verschillende typen tumoren en hun lokalisatie verschilt sterk per leeftijd. Na revisie blijkt de initiële diagnose bij slechts 60% correct te zijn. Bij 8% van de gereviseerde gevallen is er een verwisseling van maligniteit naar benigniteit of andersom. In geval van een beentumor bij kinderen lijkt centrale beoordeling aangewezen.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2012;9:5–10)

VOORWOORD

Beste lezer,

Op 8 oktober vierden we met een lustrumsymposium het 10-jarig bestaan van SONCOS. Hier stonden we stil bij wat er in die periode bereikt is, maar keken we ook nadrukkelijk naar de toekomst en de uitdagingen die zich hebben aangediend.

Met de oprichting van SONCOS op 31 augustus 2009 werd bereikt dat de beroepsgroep regie hield bij het stellen van multidisciplinaire normen voor oncologische behandelingen in een tijd dat externe partijen de agenda wilden bepalen. Aanvankelijk betroffen de normen vooral minimumaantallen chirurgische ingrepen die jaarlijks in een instelling zouden moeten plaatsvinden. Dit leidde al snel tot centralisatie en een heroriëntatie door een aantal ziekenhuizen van het beleid om al of niet specifieke behandelingen te continueren. In de daaropvolgende versies van het normeringsrapport werd naast kwantitatieve normering, steeds meer nadruk gelegd op kwaliteitsnormen op het gebied van zorgorganisatie, faciliteiten en multidisciplinaire samenwerking. Momenteel wordt de 8^e editie van het normeringsrapport voorbereid, waaraan inmiddels 29 partijen hebben meegewerkt.

Er wordt veel waarde gehecht aan het normeringsrapport. Zorgverzekeraars gebruiken de normen bij hun inkoopbeleid en via het Transparantieportaal kunnen ziekenhuizen informatie delen met externe partijen, zoals patiënten en netwerkpartners. Ook bij beroepsvisitaties wordt getoetst aan de hand van de normen. SONCOS bekijkt ieder jaar of bij de uitvraag normen kunnen vervallen om de registratie-administratie zoveel mogelijk te beperken. Daarnaast heeft het bestuur de leden voorgelegd of SONCOS zelf ook de jaarlijkse rapportages kan gebruiken als spiegelinformatie en op die manier een actievere rol kan spelen bij het signaleren en oplossen van knelpunten bij instellingen. Hier is duidelijk draagvlak voor en vanaf volgend jaar zal SONCOS deze taak oppakken. Een andere uitdaging waar SONCOS een regisserende rol in heeft genomen, betreft de oncologische richtlijnen. Hier is sprake van een onacceptabele achterstand; veel richtlijnen zijn verouderd en er is geen uniform systeem van onderhoud. Recent heeft SONCOS een ‘invitational conference’ georganiseerd over modulair en toekomstbestendig onderhoud van oncologische richtlijnen. Het is de ambitie van SONCOS om binnen 4 tot 5 jaar de richtlijnen op orde te hebben. Hiervoor is samenwerking met o.a. richtlijncommissies, IKNL en de Federatie Medisch Specialisten (FMS) onontbeerlijk. Met een startsubsidie van VWS kunnen we hiermee snel een begin maken. In de loop der jaren is de noodzaak tot professionalisering van SONCOS steeds duidelijker geworden. De veelheid aan taken en verantwoordelijkheden kan niet meer makkelijk met het dagelijks werk worden gecombineerd en vraagt om beleidsondersteuning. De samenwerking die SONCOS recent is aangegaan met de FMS voorziet in deze behoefte. SONCOS is het eerste dwarsverband binnen de FMS dat zich bezighoudt met een specifiek thema, de oncologie. Als Platform Oncologie van de FMS is SONCOS het aanspreekpunt geworden voor oncologische onderwerpen namens de FMS, en kan SONCOS met een krachtige en eenduidige stem de leden vertegenwoordigen.

Samen met de leden wil het bestuur ook een ander besturingsmodel uitwerken, waarbij de aangesloten wetenschappelijke verenigingen meer invloed op het beleid krijgen. We denken hierbij aan een “Veiligheidsraadmodel” met een roulerend bestuurslidmaatschap.

Kortom, genoeg uitdagingen die we graag samen met u willen aangaan.

Marcel Verheij,

voorzitter Platform Oncologie SONCOS van de Federatie Medisch Specialisten

“Chirurgie is niet altijd de beste aanpak bij slokdarmkanker”

Voor een oncologisch chirurg is de slokdarm een grote uitdaging. De vraag rijst meer en meer of chirurgie wel de beste behandelwijze is bij bepaalde vormen van slokdarmkanker. Momenteel vindt er in een twaalftal ziekenhuizen een studie plaats waarbij onderzocht wordt of na chemoradiatie chirurgisch ingrijpen de voorkeur verdient boven actieve surveillance. Tijdens het symposium ter gelegenheid van 10 jaar SONCOS legde oncologisch chirurg prof. dr. Jan van Lanschot (Erasmus MC) uit waar het dilemma zit.

“Fysiologisch is de slokdarm een betrekkelijk oninteressant orgaan, er vindt geen spijsvertering plaats maar alleen transport”, begon Van Lanschot zijn betoog. “Maar voor chirurgen is de slokdarm een grote uitdaging. Hij ligt pal achter de trachea in het bovenste deel van de thorax, en pal tegen de aorta in het lagere deel van de thorax, en het is nogal een klus om zo’n slokdarm radicaal te verwijderen zonder de trachea en/of aorta te beschadigen.”

“Misschien hoef je in sommige gevallen niet te opereren”

Van Lanschot schetste hoe in de laatste jaren de uitkomst voor patiënten met slokdarmkanker substantieel is verbeterd. De vijfjaarsoverleving is gestegen van minder dan 10% naar 35%, puur dankzij betere selectie, betere chirurgie en betere perioperatieve zorg. “Toch overlijdt nog steeds 65% van de patiënten aan recidiverende ziekte, wanneer alleen een operatieve resectie wordt uitgevoerd.”

Daarom is er in Nederland een gerandomiseerde studie gedaan in 7 ziekenhuizen, waarbij neoadjuvante chemoradiatie werd ingezet. Patiënten met een potentieel curabel adenocarcinoom of plaveiselcelcarcinoom werden in twee groepen ingedeeld. In de ene groep kregen patiënten alleen een operatie. In de andere werd voorafgaand aan de operatie chemotherapie en radiatie toegediend. De studie, die 366 patiënten omvatte, kende een bemoedigend resultaat: in de multimodale behandelingsarm steeg de vijfjaarsoverleving van 35% naar bijna 50%.

Van Lanschot ging vervolgens in op de risico’s van een slokdarmoperatie. “Zo’n operatie is risicovol en kan effect hebben op de kwaliteit van leven. Misschien hoef je in sommige gevallen niet te opereren.

Maar hoe identificeer je de juiste patiënten die de beste respons op de behandeling vertonen? Mogelijk is actieve surveillance, zoals bekend uit de wereld van het prostaatcarcinoom en het rectumcarcinoom, ook een optie voor het oesophaguscarcinoom. Dat houdt in dat we een patiënt wel behandelen met chemoradiatie, maar dat we vervolgens een klinische responsevaluatie toepassen door middel van regelmatige endoscopieën. Als dan toch tumorresidu wordt aangetoond kun je alsnog opereren mits er op dat moment geen afstandsmetastasen zijn.”

“Actieve surveillance kan zorgen voor een betere kwaliteit van leven”

Een potentieel voordeel van actieve surveillance is dat het waarschijnlijk voor een betere kwaliteit van leven bij de patiënt zorgt, en wellicht ook voor lagere kosten. “Het risico is wel dat die patiënten, als ze eenmaal toch geopereerd moeten worden, misschien meer complicaties vertonen.” Het is dus van groot belang om zo betrouwbaar mogelijk vast te stellen wat de chemoradiatie voor effect heeft gehad en of er sprake is van een complete remissie, alvorens te besluiten wel of niet te opereren.

Vervolgens is een nieuwe studie gestart (de preSANO-studie) waarbij alle patiënten chemoradiatie kregen en vervolgens een responsevaluatie werd uitgevoerd. Daarna werd iedereen geopereerd. Op die manier kon aangetoond worden in hoeverre de feitelijke respons op de chemoradiatie in het operatiepreparaat afweek van wat verwacht werd. De patiënten werden onderzocht door middel van endoscopie met meerdere biopten en herhaalde PET-CT-scans. Daarbij werd de biopsie volgens de ‘bite-on-bite’ techniek gedaan, waarbij twee keer op dezelfde plek een biopt werd genomen en dus dieper in de slokdarmwand werd ‘gehapt’.

Minstens zo belangrijk was de mening van de patiënten, legt Van Lanschot uit. “We vroegen de patiënten: hoeveel daling in vijfjaarsoverleving zou u ervoor over hebben om niet geopereerd te hoeven worden. Wij gingen uit van maar 2 of 3%, maar tot onze verbazing was 60% bereid om 15% vijfjaarsoverleving in te leveren.

Inmiddels zijn wij gestart met een studie in 12 ziekenhuizen, waar alle patiënten eerst chemoradiatie krijgen; vervolgens wordt na 6 en na 12 weken de respons gemeten door middel van endoscopie, biopsie en scans. En daarna wordt gerandomiseerd gekozen of patiënten geopereerd worden, of door middel van actieve surveillance gevolgd worden. Wat zo bijzonder is, is dat het allemaal chirurgen betreft die bereid zijn de waarde van hun eigen operatie ter discussie te stellen. Dat is iets dat je bij studies in het buitenland zelden aan zult treffen. Verder zie je vaak dat studies die bestaan uit een operatieve en een niet-operatieve arm mislukken, omdat het moeilijk is om patiënten geïncludeerd te krijgen. Vanwege een slimme studie-opzet verloopt de inclusie van patiënten in deze SANO-studie heel voorspoedig. Dankzij samenwerking in een netwerk als SONCOS kan een onderzoek als dit van de grond komen.”

“Nieuwe behandelmogelijkheden voor patiënten met kanker dankzij DRUP”

Een recent succesverhaal op het gebied van de Nederlandse medische oncologie is dat van de DRUP-studie. DRUP staat voor ‘Drug Rediscovery Protocol’, en is een ingenieuze manier om patiënten met kanker voor wie geen reguliere behandelingsopties meer beschikbaar zijn, toch nog een nieuwe behandeling aan te bieden, en al doende aan belangrijke data te komen. Eerder dit najaar werden de eerste resultaten in Nature gepubliceerd, en gepresenteerd op het ESMO-congres in Barcelona. Prof. dr. Henk Verheul is, naast prof. dr. Emile Voest en prof. dr. Hans Gelderblom, hoofdonderzoeker van de DRUP-studie, die inmiddels in 37 Nederlandse ziekenhuizen loopt. Tijdens het SONCOS-symposium in Utrecht presenteerde Verheul de laatste data.

“Voor veel patiënten is geen behandeling meer mogelijk als de standaardbehandelingen afgerond zijn. Toch zijn er veel aanwijzingen dat bepaalde ‘targeted agents’ sommige patiënten mogelijk wel baat kunnen geven. Dat is de basis van de DRUP-studie, waarin we sinds 2016 patiënten behandelen op basis van hun tumor-DNA-profiel met doelgerichte middelen die al FDA-en/of EMA-goedgekeurd zijn, echter niet geregistreerd voor het tumortype van de patiënt. We kunnen deze middelen op deze wijze in studieverband testen, en zo de kennis over de werking van die middelen bij verschillende tumortypes verbeteren. We wisten al dat off-label gebruik van bepaalde medicijnen patiënten kon helpen, maar nu we dit binnen de DRUP-studie doen wordt de data die dit off-label gebruik oplevert op een gestructureerde manier verzameld en gedeeld met andere professionals wereldwijd. Daarom hebben we ook geprobeerd om zo veel mogelijk ziekenhuizen in Nederland bij de studie te betrekken.”

Sleutelrol

Verheul geeft aan dat alles staat of valt bij het vaststellen van de biologische karakteristieken van de tumor. Veelal is dat in de DRUP-studie gebeurd door het bestuderen van genetische afwijkingen in de tumor. Hierin hebben het CPCT (‘Center for Personalized Cancer Treatment’) en de Hartwig Medical Foundation een belangrijke rol gespeeld. Zij hebben het voor veel patiënten mogelijk gemaakt om de genetische analyse op het tumormateriaal van de patiënt te verrichten en stelden vast dat bij patiënten in de tumor aanwijzingen te vinden zijn die suggereren dat een ‘targeted agent’ effectief kan zijn. “Bij 31% van de patiënten die getest zijn is een dergelijk middel beschikbaar, voor 18% betreft dat een geregistreerde indicatie en bij tenminste 13% zou dit buiten het indicatiegebied vallen. En dan zijn er mogelijk nog andere medicijnen waar patiënten baat bij zouden kunnen hebben, alleen is daar minder bewijs voor te vinden in de literatuur.”

“DRUP is een hele grote logistieke uitdaging”

“Bij een patiënt met vergevorderde kanker, die geen optie meer heeft voor een standaardbehandeling kan ofwel een genetisch afwijking aanwezig zijn, of er is een ander kenmerk in de tumor gediagnosticeerd in het pathologisch lab, waardoor die patiënt mogelijk in aanmerking komt voor een ‘targeted agent’. Een patiënt bij wie een dergelijk kenmerk is aangetoond, kan aangemeld worden bij het studieteam, dat beoordeelt of een behandeling tegen dat ‘target’ mogelijk zin heeft. Vervolgens ondergaat de patiënt nog een extra biopt om te bevestigen dat de genetische afwijking inderdaad aanwezig is; ondertussen start de patiënt al met de behandeling.”

“We verdelen de patiënten vervolgens in cohorten, ieder cohort bevat patiënten die allen hetzelfde tumortype hebben, met dezelfde genetische afwijking, en die met hetzelfde medicijn behandeld worden. Je kunt je voorstellen dat je met die drie aspecten heel veel cohorten krijgt: momenteel zijn er al meer dan 100 cohorten in de studie opgenomen. De analyse naar het succes van een cohort verloopt in 2 stappen. In het eerste stadium wordt een groep van 8 patiënten behandeld, en als er na 16 weken minstens een van de 8 een complete of partiële respons vertoont of stabiele ziekte heeft, dan wordt het cohort uitgebreid tot 24 patiënten (stadium 2). Wanneer ten minste 5 van die 24 patiënten een voordeel laten zien dan geldt dat cohort als succesvol.”

Niet alle pogingen liepen uit op succes: sommige cohorten overleefden het eerste stadium niet, andere kwamen niet voorbij de grotere test met 24 proefpersonen. “Toch zijn er tot dusver meer dan 1.100 patiënten aangemeld, waarvan 505 patiënten gestart zijn met een gerichte behandeling in 37 ziekenhuizen, verdeeld over meer dan 100 cohorten, met meer dan 20 verschillende geneesmiddelen. Dat is een hele grote logistieke uitdaging. Het eerste afgeronde cohort betrof nivolumab, waarvan er al verschillende aanwijzingen waren in de literatuur dat dit effectief zou zijn voor patiënten met een tumor waarin microsatelliet instabiliteit (een defect in het herstellen van genetische fouten bij de celdeling) was vastgesteld. In dit cohort zagen we dat 63% van de patiënten voordeel had bij de behandeling met nivolumab, en dat sommige patiënten zelfs na 2 jaar nog baat hadden.

Gezien het succes van deze behandeling is net een expansiecohort (stadium 3) van start gegaan, waarin het gunstige effect bij de eerste 24 patiënten wordt gevalideerd in een nieuw cohort van 130 patiënten.

DRUP staat voor ‘Drug Rediscovery Protocol’

De gedachte achter de DRUP-studie is dat iedere tumor biologisch unieke kenmerken vertoont, en dat de uitkomst van een behandeling van patiënt tot patiënt kan verschillen, afhankelijk van bepaalde DNA-afwijkingen. Binnen de DRUP-studie kunnen patiënten met kanker voor wie geen reguliere behandeling meer beschikbaar is met een specifiek moleculair tumorprofiel toch geneesmiddelen toegediend krijgen die al voor andere vormen van kanker geregistreerd zijn. De studie levert nieuwe data op, die niet op de gebruikelijke wijze verkregen kan worden: de aantallen patiënten zijn veel te klein om tot een standaard (fase 2 of 3) studie-opzet te kunnen komen. Dankzij DRUP kunnen deze patiënten echter toch een mogelijk effectieve behandeling krijgen.

Het eerste complete cohort in de DRUP-studie bestond uit 24 patiënten met verschillende tumortypes, bij wie microsatelliet instabiliteit (MSI) aangetoond was en die behandeld werden met het immuuntherapiemiddel nivolumab, dat vooral bekend is als behandeling van melanoom. Het bleek dat in dit cohort nivolumab effectief was bij twee derde van de patiënten, ongeacht het type kanker.

Volgens de huidige regels rond vergoedingen zou nivolumab voor deze groep patiënten echter niet vergoed mogen worden omdat het off-label gebruik betreft. Om die impasse te doorbreken hebben oncologen, fabrikanten, verzekeraars en Zorginstituut Nederland de handen ineen geslagen en een manier bedacht om nivolumab toch voor een grotere groep patiënten met MSI-tumoren beschikbaar te maken en de resultaten van de studie te valideren.

In een nieuw expansiecohort, het zogenaamde derde stadium, wordt tijdens de eerste 16 weken van de behandeling beoordeeld of het middel veilig en effectief is voor de patiënt. Gedurende die periode betaalt de fabrikant de kosten van het geneesmiddel. Mocht na die 16 weken blijken dat de patiënt inderdaad baat heeft bij de behandeling, dan vergoedt de zorgverzekeraar de verdere behandeling.

Deze werkwijze maakt het mogelijk om zonder grootschalige studiefase een bestaand middel toch beschikbaar te stellen voor een nieuwe indicatie, mits het DNA-profiel van de tumor doet vermoeden dat het middel effectief zal zijn. Doordat binnen de DRUP-studie alle informatie, zoals behandeluitkomsten en DNA-profiel, systematisch verzameld wordt, bouwen onderzoekers en ziekenhuizen een schat aan data en bewijskracht op. Zo kunnen patiënten met kanker een doelgerichte behandeling of immunotherapie krijgen op basis van hun tumor-DNA, ongeacht de locatie van hun tumor.

De DRUP-studie wordt financieel ondersteund door

KWF Kankerbestrijding en BarcodeforLife.

“Nieuwe behandelingen en inzichten voor radiotherapie in de 21 eeuw”

Prof. dr. Coen Rasch is hoogleraar Radiotherapie aan het LUMC in Leiden en voorzitter van de NVRO. In zijn presentatie tijdens het SONCOS- symposium in Utrecht zoomde hij in op de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van bestraling in de oncologie.

“In de historie van radiotherapie in de oncologie neem ik u terug naar de jaren 60, toen bestraling voor het eerst werd toegepast in de bestrijding van de ziekte van Hodgkin, en met succes. Geleidelijk aan is systemische therapie belangrijker geworden maar zelfs nu vormt radiotherapie een onderdeel van de behandeling van Hodgkin en non-Hodgkin.”

“Radiotherapie als immunomodulator is wellicht de toekomst”

“Borstsparende behandeling vinden we nu heel normaal, maar in de jaren ‘70 werd het net zo normaal gevonden dat bij borstkanker je borst werd geamputeerd. Dat is een samenwerking met de chirurg die dit grote succes heeft gebracht in oncologische zorg”, hield Rasch zijn gehoor voor. In de jaren ‘90 kwam orgaansparende behandeling verder opzetten, waarbij de orgaansparing voorop stond, en waarbij in plaats van bijvoorbeeld een zware Commando-operatie (‘Combined Mandibular Operation’) ook chemoradiatie werd toegepast zodat de patiënt in essentie een functioneel slikkend en pratend persoon kon blijven.

Nog verder gaan technische ontwikkelingen als IMRT (‘Intensity modulated Radiotherapy’), of VMAT (‘Volumetric Modulated Arc therapy’), eigenlijk een voortzetting daarvan. Uiteraard kwam ook protonentherapie in Rasch’ overzicht aan bod, een technologie die al bestaat sinds de jaren 50 maar pas onlangs in Nederland van start ging.

“Hart-stereotactische bestraling bestaat ook sinds kort, misschien is dat wel een nieuwe blijvende ontwikkeling hoewel die niet zozeer over oncologie gaat als wel specifiek over “hartkanker”. Of wat te denken van radiotherapie als immunomodulator, of als een primer om T-cellen een kans te geven daadwerkelijk zich te richten op de kankercellen. Misschien is dat wel de toekomst”, ging Rasch verder. Of flash-bestraling, waarbij alle bestraling in een korte ‘burst’ wordt gegeven zodat de normale cellen er geen last van hebben.

Toekomstmuziek, denkt Rasch, want voorlopig is de techniek het muizenstadium nog niet gepasseerd.

Veel belangrijker zijn volgens hem imagingtechnieken als MRI. “In de jaren ‘90 konden we voor het eerst zien hoe een patiënt er van binnen uitzag met doorlichtbeelden en electronische panels, een Nederlandse vinding. Nu is 3–4D ‘cone beam’ CT – terwijl de patiënt dus op het bestralingstoestel ligt – de standaard; de eerste scan is gemaakt in Nederland. In 2015 waren we zo ver dat de eerste MRI op een radiotherapietoestel mogelijk was, een Nederlands ontwerp. Dat maakt het mogelijk om nauwkeurig een tumor te bestralen die door weke delen is omgeven. Dankzij de allermodernste apparatuur, zoals die ontwikkeld is in UMC Utrecht is veel meer mogelijk.

Door de grens tussen tumor en gezond weefsel duidelijk af te bakenen kan straling zo gericht mogelijk toegepast worden, en dat leidt tot aanzienlijk minder en minder ernstige bijwerkingen. “De toekomst is ontzettend moeilijk te voorspellen”, denkt Rasch echter. Hij denkt wel dat verbeterde bestralingstechniek en betere positionering betere resultaten brengen, ook bij moeilijk bereikbare organen als de pancreas. Dat dat inhoudt dat er minder vaak en minder zwaar bestraald hoeft te worden, en dus ook kosteneffectiever is, is een extra voordeel.

“Goede, innovatieve imagingtechnieken maken het mogelijk om nauwkeuring een tumor te bestralen”

“Protonenbestraling kan tot 30.000 euro per patiënt kosten”, ging Rasch verder. In Nederland zijn momenteel drie protonencentra actief in Delft, Groningen en Maastricht. Een vierde, die in Amsterdam zou komen, staat voorlopig ‘on hold’. Protonenbestraling biedt aanzienlijke behandelvoordelen: omdat alleen bestraald wordt wat bestraald moet worden zijn de bijwerkingen veel minder dan bij traditionele vormen van radiotherapie, daarnaast kunnen late effecten, zoals een verhoogd risico op borstkanker, of schade aan het hart vermeden worden. Maar het is een langdurig proces om een landelijk indicatieprotocol voor protonbestraling te ontwikkelen, denkt Rasch. Uiteindelijk zal het daarbij niet alleen gaan om de tumor, of het stadium ervan, maar om de plek waar de tumor zit.

PANELDISCUSSIE met de 3 oprichters van SONCOS

Stelling: is de patiënt leidend of lijdend in de discussie over centralisatie?

Wat medisch oncoloog Koos van der Hoeven betreft is het duidelijk: centralisatie komt zowel de artsen als de patiënten ten goede. “Wij hebben dezelfde uitgangspunten als de patiënt. Als de uitkomst voor patiënten beter is, kiezen we voor centralisatie, en ik heb persoonlijk nooit gemerkt dat de patiënten daar anders over dachten dan de artsen.”

“Dichtbij als het kan, ver weg als het moet”

“Als medisch oncoloog wil je de partner van de patiënt zijn en doen wat voor hem het beste is. Als volume het verschil maakt in het geval van een ‘once in a lifetime’ operatie, dan is de uiteindelijke uitkomst veel beter. Daar denken dokters en patiënten echt hetzelfde over.” Toch waarschuwt Van der Hoeven dat patiëntwelzijn de belangrijkste reden achter centralisatie moet zijn. “Als er andere motieven achter centralisatie zitten, dan verandert dat de zaak. Dan is de patiënt misschien toch eerder lijdend. Neem nu sommige behandelingen, die heel kostbaar zijn. Deze behandelingen zouden misschien soms goedkoper kunnen worden door ze te centraliseren, en daar zou de patiënt onder kunnen lijden. Maar ik heb echt nog nooit gemerkt dat een patiënt moeite had met een verre reis als de behandeling dat vraagt. Dichtbij als het kan, ver weg als het moet.”

“Je kunt je afvragen of er wel zo veel gespecialiseerde ziekenhuizen moeten zijn. Maar SONCOS is niet opgericht om als politieagent op te treden tegen ziekenhuizen die onvoldoende gekwalificeerd zijn om een bepaalde handeling uit te voeren. Waarom we uiteindelijk niet toe moeten naar een of twee oncologische centra per regio? Die vraag stellen is haar beantwoorden.”

Stelling: als het om normering in de oncologie gaat, wie bijt dan wie in de staart?

Jean Klinkenbijl was een van de eerste oncologisch chirurgen in Nederland, die het voortouw nam om te komen tot volumenormen. “Er is een verband tussen kwantitatieve en kwalitatieve normen. Toen we begonnen met te stellen dat er volumenormen in de chirurgie moesten komen riepen we: ‘van slokdarmresecties moet je er 10 doen per jaar, want dan ben je heel goed’. Dat was natuurlijk maar een aanname. Maar: als je iets meer doet, dan ga je het ook beter doen. Als iemand in een auto 5.000 kilometer per jaar rijdt of 50.000, dan rijdt de ene toch makkelijker dan de andere. Zonder kwantiteit geen kwaliteit dus; je moet gewoon weten wat je doet. En als je dat niet weet, of niet kan, of niet vaak genoeg doet, dan kan je het maar beter laten. Ik zou niet weten hoe het anders moet.”

“Als je iets meer doet, dan ga je het ook beter doen”

“Naast monodisciplinaire normen stelde ik ook eisen aan andere specialisten, bijvoorbeeld dat een interventieradioloog dag en nacht beschikbaar moet zijn. Dat was vrij heftig, maar je kan niets alleen en je weet dat bij 50% van chirurgische slokdarmingrepen complicaties voorkomen, Zonder interventieradioloog moet je er dan niet mee beginnen. Dat was toen vloeken in de kerk. Maar de tijd was er wel rijp voor, al ging het niet vanzelf.” Inmiddels zijn binnen SONCOS volumenormen de gewoonste zaak van de wereld geworden. Klinkenbijl: “Nooit gedacht dat de normering zo’n hoge vlucht zou nemen. Los van de getallen, willen we nu naar kwaliteit kijken.”

Dat chirurgen, radiologen en medisch oncologen gezamenlijk optrekken is nu heel gebruikelijk, mede dankzij SONCOS. “Maar in het verleden was er best vuurwerk tussen de disciplines, want inderdaad, wie bijt er wie in de staart? Als je nu aan de jeugd vertelt dat de drie disciplines vroeger los van elkaar werkten is iedereen verbaasd.”

Of centralisatie het toverwoord is wil Klinkenbijl niet zeggen. Hij haalt aan hoe het er in zijn eigen ziekenhuis aan toegaat, waar sommige oncologische operaties plaatsvinden in Apeldoorn, en andere in Zwolle. “En dat gaat prima. Misschien is er ook wel een angst dat we dingen kwijtraken als we centraliseren of alle zorg reorganiseren rondom de patiënt. Uiteindelijk is het ook een kwestie van vertrouwen.”

Stelling: is de radiotherapie klaar voor of klaar met de volumenormering?

Radiotherapeut prof. dr. Caro Koning stond tien jaar geleden aan de wieg van SONCOS namens de radiotherapeuten. In tegenstelling tot de chirurgie en de medische oncologie is radiotherapie altijd al een meer gecentraliseerde vorm van oncologische zorg geweest. Niet elk ziekenhuis heeft immers een afdeling om mensen te bestralen. In Nederland zijn er zo’n 20 hoofdlocaties voor radiotherapie, daarnaast zijn er diverse satellietcentra die zorg dichterbij de patiënt brengen. Ontkomt de radiotherapie aan volumecriteria?

Wat prof. Koning betreft zijn er bepaalde behandelingen die dermate veel eisen stellen aan bijvoorbeeld imagingtechnieken en geavanceerde apparatuur, dat het niet anders kan dan dat die slechts in bepaalde centra worden toegepast. “Als het om tumortypes of -stadia gaat, die om zeer intensieve multidisciplinaire zorg vragen, dan denk ik dat die patiënten het beste in grotere centra behandeld kunnen worden.”

Dat houdt volgens Koning niet in dat er in het multidisciplinair overleg (MDO) verschil bestaat tussen patiënten in bijvoorbeeld Amsterdam of in het satellietziekenhuis in Almere; zij worden allemaal op dezelfde wijze besproken. “Maar er zijn behandelingen, zoals brachytherapie, waarvan ik me goed kan voorstellen dat je die alleen gecentraliseerd aanbiedt. Protonentherapie is ook een goed voorbeeld, er zijn maar drie ziekenhuizen in Nederland die dit aanbieden.”

Daarnaast signaleert prof. Koning dat MRI-gestuurde radiotherapie heel belangrijk wordt. Het hebben van een compleet pakket aan imagingmogelijkheden is vaak echter heel complex en duur, en per definitie voorbehouden aan de grotere afdelingen.

“De keten is zo sterk als de zwakste schakel”

Koning signaleert wel dat de ketenaanpak niet altijd even goed werkt, en dat de keten zo sterk is als de zwakste schakel. “Dus we moeten onderzoeken waar de uitschieters naar beneden vandaan komen.” Om dezelfde reden neemt prof. Koning het fenomeen praktijkvariatie zeer serieus. “De richtlijnen in de radiotherapie zijn uniform en duidelijk”, stelt zij. “Helemaal wegwerken is misschien wat te veel gevraagd, maar als er zo veel praktijkvariatie voorkomt binnen de radiotherapie, dan moeten we onderzoeken waar dat door komt.”

“Als je alleen naar volumenormen kijkt, dan belicht je maar één kant van het verhaal”

Prof. dr. Marcel Verheij (1962), is sinds 2004 hoogleraar translationele radiotherapie aan de Vrije Universiteit Amsterdam, en sinds 2018 hoofd afdeling Radiotherapie in het Radboudumc. Sinds medio 2019 is hij de voorzitter van SONCOS, hij volgde daarmee dr. Michel Wouters op. Kort na het lustrumsymposium in Utrecht blikt hij terug op de verworvenheden van tien jaar SONCOS, en op de toekomst.

Wat ziet u als de grootste wapenfeiten van 10 jaar SONCOS?

Verheij: “De aanleiding om 10 jaar geleden te beginnen met SONCOS zat hem in het feit dat er vanuit allerlei kanten steeds meer druk van buiten werd uitgeoefend.

Vanuit de inspectie, maar ook vanuit de beroepsgroep zelf was er behoefte aan het vaststellen van normen voor de multidisciplinaire oncologie. Dan kun je daar het beste zelf de regie in houden, anders worden er normen van buitenaf opgelegd.” “De nadruk lag aanvankelijk vooral op het vaststellen van volumenormen: hoeveel ingrepen zouden er per ziekenhuis verricht moeten worden om tot verantwoorde zorg te komen. Later zijn daar veel meer andere elementen aan toegevoegd, zoals de aanwezigheid van specialisten tijdens multidisciplinaire besprekingen, oncologisch verpleegkundigen, apparatuur, afspraken met verwijzers… Dat zijn allemaal veel meer kwalitatieve elementen die er later bij zijn gekomen.” “Het Normeringsrapport is wel een mijlpaal, die we in de afgelopen jaren met elkaar bereikt hebben. Het speelt een belangrijke rol bij toetsing van afdelingen in instellingen, bijvoorbeeld door verzekeraars en patiëntenverenigingen. Het is informatie die voor een deel ook toegankelijk is voor andere partijen. Daar is wel een professionaliseringsslag voor nodig geweest, het is niet iets dat je ‘erbij doet’. Mede om die redenhebben we onze krachten gebundeld met de Federatie Medisch Specialisten (FMS). Een forum dat naar buiten toe met een mond spreekt, en waar SONCOS deel van uitmaakt als woordvoerder op gebied van oncologie.” Welke uitdagingen liggen nu op de weg van SONCOS? Om alvast een voorzet te geven: vele richtlijnen zijn in meer of mindere mate achterhaald; wat wordt er gedaan om die te updaten? “De totstandkoming van het Normeringsrapport is niet het einde van het verhaal: elk jaar moet het geactualiseerd worden, en er worden steeds meer verenigingen aan toegevoegd. Maar daarnaast is het inderdaad een feit dat er op het gebied van de richtlijnen een achterstand bestaat. Dat is niet goed. Er is inmiddels een witte-vlekken-analyse uitgevoerd om vast te stellen waar de hiaten zitten. We kennen 32 tumorspecifieke richtlijnen, die elk zijn onderverdeeld in modules, dat zijn er tussen de 16 en de 122 per richtlijn. Het ziet ernaar uit dat meer dan de helft van de richtlijnen niet meer ‘up to date’ is. Het is zaak om die achterstand weg te werken en om het systeem zodanig te borgen, dat de richtlijnen gemakkelijker actueel te houden zijn. Dat is beslist een uitdaging waar we nu mee te maken hebben. Gelukkig waardeert het ministerie van VWS onze regierol, en krijgen we financiële ondersteuning. Maar het gaat zeker een paar jaar duren om de achterstand weg te werken. Het is wel belangrijk, want goede en actuele richtlijnen zijn de basis voor goede zorg. Ook hulpmiddelen als keuzehulpen kunnen alleen functioneren als ze op de juiste richtlijnen gebaseerd zijn.” “Andere uitdagingen voor de toekomst: het zou goed zijn als er een standaard kwam voor digitale gegevensuitwisseling ten behoeve van het multidisciplinair overleg (MDO). Er zijn initiatieven gaande om dat te realiseren. En daarnaast willen wij als SONCOS ook een bemiddelende rol gaan spelen om onderzoekers en behandelaars samen te brengen.” Er wordt veel gesproken over volumenormen: is er een klinische ondergrens, en is er een taak voor SONCOS om als waakhond op te treden? Aansluitend: is centralisatie het toverwoord of blijft er een rol weggelegd voor oncologische zorg in kleinere ziekenhuizen? “Toen we met SONCOS begonnen stonden volumenormen centraal, en dat kwam vooral door de inbreng van de chirurgen. Op basis van die normen gingen inderdaad sommige ziekenhuizen ertoe over om bepaalde behandelingen niet langer uit te voeren, en dat werkte automatisch centralisatie in de hand. Kijk, het is best lastig om een keiharde relatie te leggen tussen volume en kwaliteit. Bij sommige indicaties is die relatie duidelijk aantoonbaar, maar bij andere niet. Kwalitatieve normen zijn minstens zo belangrijk: wat heb je nodig om goede oncologische zorg te verlenen? Als je alleen naar volume kijkt, dan belicht je maar een kant van het ver haal.” Wat zijn volgens u de belangwekkendste ontwikkelingen van de nabije toekomst op het gebied van medische oncologie, radiotherapie en oncologische chirurgie? “Op het gebied van de medische oncologie gaat de meeste aandacht uit naar nieuwe middelen zoals immuuntherapie en ‘targeted therapy’. Wat opvalt is dat er steeds kleinere groepen gedefinieerd worden van tumoren met een uniek genetisch profiel, waarvoor een middel heel specifiek werkt. Dat zijn kleinere groepen patiënten waar je nooit een grote fase III-studie voor kunt opzetten, maar dankzij inventieve onderzoeksmethoden, zoals de DRUP-studie kunnen we nieuwe medicijnen toch beschikbaar maken voor deze groepen patiënten, en data inwinnen.” “Binnen de chirurgie zien we een verschuiving naar minimaal invasieve interventies door middel van kijkoperaties, of met behulp van robotchirurgie. Collega Jan van Lanschot uit Rotterdam hield tijdens ons symposium een boeiend verhaal over hoe chirurgen letterlijk de handen op de rug houden in het kader van een ‘wait and see’-beleid. Soms zijn er met een patiënt betere resultaten te bereiken door juist níet te opereren, als de neo-adjuvante behandelingen tot complete tumoreregressie leiden bijvoorbeeld. In het geval van Van Lanschot ging het om slokdarmkanker, maar bij het rectumcarcinoom zien we hetzelfde.” “In de wereld van de radiotherapie zie ik drie belangrijke ontwikkelingen. Allereerst de combinatie van bestraling met doelgerichte middelen. Daarnaast de opkomst van protonenbestraling, die in Nederland op drie plekken wordt toegepast, in Groningen, Maastricht en Delft. Ik verwacht dat daar de komende jaren veel meer kennis over vergaard zal worden. De derde tendens op radiotherapiegebied is de MRI-gestuurde radiotherapie. Door de integratie van een lineaire versneller met een MRI-scanner kunnen we tijdens het bestralen ‘live’ zien hoe de tumor zich gedraagt en de behandeling eventueel aanpassen; adaptieve radiotherapie noemen we dat. Door die betere ‘live’ beelden is een nauwkeuriger behandeling mogelijk.” Ten slotte: wat is uw mening over Europese en internationale samenwerking? Zijn er soortgelijke initiatieven als SONCOS in andere Europese landen, en wordt er op Europees niveau gewerkt aan een kader voor oncologische zorg? “Eigenlijk werken we als SONCOS nog maar weinig samen op internationaal gebied. Voor zover ik weet is een samenwerkingsverband tussen oncologisch specialisten zoals wij dat in Nederland kennen tamelijk uniek. Binnen de Europese wetenschappelijke verenigingen wordt uiteraard wel samengewerkt op het gebied van onderzoek en onderwijs, maar verder denk ik toch dat SONCOS en de manier waarop wij samen optrekken nergens anders bestaat in Europa.”