overzichtsartikelen

Tumormetabolisme en het Warburg-effect: translatie naar de klinische praktijk

Samenvatting

Ongecontroleerde proliferatie is een van de biologische kenmerken van kanker. Om te kunnen delen moet een tumorcel zijn biomassa inclusief DNA vermenigvuldigen, waarvoor naast energie (adenosinetrifosfaat; ATP) ook lipiden, aminozuren, nucleotiden, glutathion en NADPH nodig zijn. Om deze moleculen te kunnen produceren, tonen tumorcellen een veranderd metabolisme, zogenoemde aerobe glycolyse (het Warburg-effect), ten opzichte van normale cellen, die glucose metaboliseren via de oxidatieve fosforylering. Aerobe glycolyse is een inefficiënte manier om ATP te produceren, maar speelt een belangrijke rol bij de biosynthese van bovengenoemde macromoleculen. Ter compensatie van deze inefficiënte ATP-productie moeten tumoren meer glucose consumeren, wat ten grondslag ligt aan de diagnostische waarde van ¹⁸FDG-PET. Daarnaast is het glutaminemetabolisme in tumorcellen van belang voor bio-energetische en anabole doeleinden. Verschillende signaleringsroutes, oncogenen en tumorsuppressoren die betrokken zijn bij proliferatie reguleren ook dit veranderde tumormetabolisme.

In veel solide tumoren is een sterk glycolytisch metabolisme geassocieerd met een slechtere prognose. Remming van het tumormetabolisme lijkt dan ook een aantrekkelijke strategie om kankercellen aan te pakken. Verschillende remmers van de aansturende signaleringsroutes of van metabole transporters en enzymen zijn momenteel in klinisch onderzoek, waaronder de AMPK-agonist en het antidiabeticum metformine. Deze studies zullen het succes en de plaats van deze behandelingen in de kliniek moeten uitwijzen. De mTOR-remmer everolimus heeft reeds de klinische praktijk bereikt bij de behandeling van het verder gevorderde niercel- en mammacarcinoom.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2014;11:3–11)

De ontwikkeling en mogelijkheden van beeldgeleide radiotherapie

Samenvatting

Radiotherapie vormt naast chirurgie en chemotherapie 1 van de 3 pijlers voor de behandeling van kankerpatiënten. De totale stralingsdosis wordt doorgaans in kleine dagelijkse hoeveelheden gegeven (gefractioneerde bestraling). Om ervoor te zorgen dat de straling op de juiste plek terechtkomt, wordt de patiënt voorafgaand aan iedere bestraling zo nauwkeurig mogelijk gepositioneerd op de behandeltafel. Tot ongeveer 25 jaar geleden waren de hulpmiddelen voor het dagelijks nauwkeurig positioneren van de patiënt zeer beperkt. Om te compenseren voor positioneringsonzekerheden, zoals bewegende anatomie (ademhaling, orgaanvulling) en dagelijkse instelvariaties, worden zogenoemde veiligheidsmarges rondom de tumor gebruikt. Dit verzekert een voldoende hoge tumordosis, maar zo wordt wel meer gezond weefsel bestraald. Met de komst van beeldgeleide radiotherapie is de nauwkeurigheid van de radiotherapie verbeterd. Beeldgeleide radiotherapie maakt het mogelijk om de patiënt vlak voor of tijdens de bestraling af te beelden en vervolgens de positionering van de patiënt of de bestralingsconfiguratie hierop aan te passen. Het belangrijkste klinische voordeel dat door de nauwkeurigere bestraling kan worden bereikt, is een afname in de toxiciteit van de omliggende organen/weefsels, met tevens daardoor de mogelijkheid tot een hogere dosis.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2014;11:13–9)

Positronemissietomografie als voorspeller van de behandeluitkomst bij hoofd-halskanker

(Ned Tijdschr Oncol 2013;10:305–7)

FLT-PET gedurende (chemo)radiotherapie als vroegtijdige voorspeller van de behandeluitkomst bij hoofdhalstumoren

Samenvatting

In deze prospectieve studie werden sequentiële PET-scans met de proliferatiemarker 3’-deoxy-3’-¹⁸F-fluorothymidine (FLT) uitgevoerd om de vroegtijdige behandelrespons in hoofd-halstumoren te monitoren en de correlatie tussen de PET-parameters en de klinische uitkomst te onderzoeken.

Methoden: 48 patiënten met een hoofd-halscarcinoom ondergingen een FLT-PET/CT voorafgaand aan, in de tweede en vierde week van (chemo)radiotherapie. De maximale ‘standardized uptake value’ (SUV_max) van de PET-scans werd berekend, en het ‘gross tumor volume’ op PET werd visueel gedelinieerd (GTV_VIS) en met behulp van gebruikeronafhankelijke methoden (signaal-achtergrondverhouding; GTV_SBR, en 50% isocontour van SUV_max; GTV50%) gesegmenteerd. De PET-parameters werden gecorreleerd met de behandeluitkomst.

Resultaten: De FLT-opname nam tussen opeenvolgende scans significant af. Een SUV_max-afname ≥45% en een GTV_VIS-reductie ≥mediaan gedurende de eerste 2 behandelweken was geassocieerd met een betere driejaars ziektevrije overleving (88% versus 63%; p=0,035; en 91% versus 65%; p=0,037). Een GTV_VIS-reductie ≥mediaan in de vierde behandelweek correleerde met een betere driejaars locoregionale controle (100% versus 68%; p=0,021). Deze correlaties waren het sterkst in de met radiochemotherapie behandelde patiëntengroep. GTV_SBR en GTV_50% waren niet geschikt voor tumorsegmentatie gedurende de behandeling wegens lage FLT-opname in de tumor.

Conclusie: Een vroegtijdige verandering in FLT-opname gedurende (chemo)radiotherapie van hoofd-halstumoren is een sterke voorspeller voor de langetermijnuitkomst. FLT-PET zou de individualisatie van de behandeling door vroegtijdige modificaties kunnen ondersteunen.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2013;10:308–17)

Nabehandeling na resectie van een enkele hersenmetastase: totale schedelbestraling, lokale radiotherapie of ‘wait and scan’?

Samenvatting

Het postoperatieve beleid na een totale resectie van een hersenmetastase staat ter discussie. Gerandomiseerde studies, waaronder de recentelijk gepubliceerde EORTC 22952-26001-studie, hebben bevestigd dat de tot voorheen standaard uitgevoerde totale schedelbestraling geen overlevingswinst oplevert ten opzichte van observatie gevolgd door behandeling van een eventueel recidief, noch een winst in de duur dat patiënt in een goede conditie verkeert. Het voordeel van totale schedelbestraling bestaat uit een verlaging van de kans op overlijden door een neurologische oorzaak als gevolg van een vermindering van het risico op een lokaal recidief in de resectieholte en een kleinere kans op het ontwikkelen van nieuwe metastasen elders in de hersenen. Dit voordeel dient te worden afgewogen tegen de mogelijke vroege en late bijwerkingen van totale schedelbestraling. De bovengenoemde resultaten hebben geleid tot een verandering van het postoperatieve beleid in vele Nederlandse centra, waarbij in toenemende mate ofwel een ‘wait and scan’-beleid ofwel lokale bestraling op de resectieholte wordt toegepast. In dit artikel worden de resultaten van de gepubliceerde EORTC-studie in meer detail besproken. Ook worden mogelijke gerandomiseerde vervolgstudies met onder andere lokale bestraling van de resectieholte besproken, zoals de studies die in de Verenigde Staten inmiddels zijn opgestart.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2013;10:318–23)

Immuuntherapie bij longkanker

Samenvatting

Er zijn grote stappen gemaakt in de ontwikkeling van immuuntherapie bij solide tumoren zoals het niet-kleincellig longcarcinoom (NKCLC). Steeds meer interventiestudies tonen de potentie van immuuntherapie. Met name onderzoek naar medicatie die ingrijpt op de zogenoemde ‘immune checkpoints’ is veelbelovend. Vroegefasestudies tonen mooie resultaten met langdurige ziektecontrole bij een significant deel van het NKCLC-patiëntencohort. Gerandomiseerde gecontroleerde studies vinden heden plaats.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2013;10:262–6)

Wat gebeurt er met het advies van de multidisciplinaire oncologiebespreking?

Samenvatting

Doel: Onderzoeken of het door de multidisciplinaire algemene oncologiebespreking gegeven behandeladvies in het Albert Schweitzer Ziekenhuis daadwerkelijk wordt gevolgd.

Opzet: Retrospectief statusonderzoek.

Methode: Van alle in 2006 besproken casus werd het advies teruggezocht en werd in de status nagegaan in hoeverre dit advies werd gevolgd.

Resultaten: Van 13 van 994 gegeven adviezen (1%) was geen follow-up bekend. Van de overige 981 geformuleerde adviezen werd in 892 gevallen (90%) aangegeven dat het advies was gevolgd. Bij 89 adviezen (9%) werd aangegeven dat het advies niet was gevolgd; bij 34% gebeurde dit op verzoek van de patiënt, bij 2% op verzoek van de behandelend arts. Bij 34% van de nietgevolgde adviezen was de conditie van de patiënt oorzaak van het niet volgen van het gegeven advies, bij 12% vond verdere behandeling plaats in een ander ziekenhuis. Bij 13% van de niet-gevolgde adviezen was geen reden hiervoor terug te vinden. In het geval van gastroenterologische en urologische tumoren werd procentueel iets vaker afgeweken van het gegeven advies.

Conclusie: Het in een multidisciplinair overleg gegeven behandeladvies voor oncologische patiënten wordt in een zeer ruime meerderheid gevolgd. Voor het overgrote deel van de gevallen waarbij het advies niet wordt gevolgd, kan een plausibele verklaring worden gevonden. Redenen om af te wijken van het gegeven advies worden soms onvoldoende vastgelegd. Afwijken van het gegeven advies dient daarom beter te worden gedocumenteerd en teruggekoppeld naar het multidisciplinair overleg. Een betere inschatting van de conditie van de patiënt en/of het te verwachten beloop van de oncologische aandoening tijdens de bespreking moet er toe leiden dat het advies ook daadwerkelijk kan worden gevolgd.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2013;10:267–71)