richtlijnen

Herziening van oncologische richtlijnen: achtergrond en werkwijze

SAMENVATTING

Richtlijnen vormen de basis voor het medisch-specialistisch kwaliteitsbeleid in Nederland. De ongeveer 650 richtlijnen, waarvan 32 tumorspecifiek oncologisch, moeten worden onderhouden. Om dit efficiënt te kunnen doen, is een start gemaakt met modulair onderhoud in continue richtlijnclusters. In deze clusters onderhouden stuur- en expertisegroepen in een vaste cyclus samen de richtlijnmodules rond thema’s: updaten, herbevestigen, terugtrekken en aanvullen. Daarbij ligt de lat hoog: van een brede inventarisatie aan de voorkant, gestructureerde literatuuranalyse door middel van GRADE voor de uitwerking en een ‘evidence-to-decision’-raamwerk om te komen tot concrete aanbevelingen. Vervolgens worden alle herziene modules ter commentaar en autorisatie voorgelegd aan de betrokken partijen.

Binnen de oncologie zijn er daarbij veel uitdagingen. Er wordt heel veel wetenschappelijk onderzoek gedaan, met snelle ontwikkelingen rondom bijvoorbeeld systemische behandeling en moleculaire diagnostiek. Een deel van de innovaties leidt ook tot een sterke toename in kosten. Daarbij wordt de behandeling steeds meer gepersonaliseerd. Het gebruik van internationale richtlijnen wordt beperkt door verschillen in setting en andere eisen aan de richtlijnontwikkeling.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2024;21:100–6)

Richtlijnherziening hoofd-halstumoren

SAMENVATTING

Hoofd-halstumoren behoren tot de 10 meest voorkomende kankersoorten in Nederland. De multidisciplinaire richtlijn uit 2014 was aan herziening toe. Een multidisciplinaire werkgroep heeft, onder begeleiding van het Kennisinstituut, gewerkt aan de ontwikkeling en herziening van tientallen richtlijnmodules. De nieuwe of gewijzigde modules gaan onder andere over onderwerpen die betrekking hebben op ontwikkelingen in de TNM-classificatie (zoals invasiediepte en HPV-status, diagnostiek, zoals mandibulaire botinvasie, schildwachtklierprocedure en afstandsmetastasen) en behandeling, zoals transorale robotische chirurgie, dosering cisplatine en inductiechemotherapie. Na een commentaar- en autorisatieronde zijn de richtlijnmodules gepubliceerd op https://richtlijnendatabase.nl. Omdat niet alle knelpunten konden worden opgepakt in deze nieuwe richtlijn, is recentelijk een richtlijnenwerkgroep nazorg, follow-up en ziekte-specifieke revalidatie bij hoofd-halstumoren gestart.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2024;21:55–62)

Richtlijn voor informeren van patiënten en verkrijgen van ‘informed consent’ bij moleculaire tumordiagnostiek

SAMENVATTING

Moleculaire tumordiagnostiek wordt steeds vaker ingezet om een diagnose te kunnen stellen of om te achterhalen of een patiënt in aanmerking komt voor een gerichte therapie. Bij moleculaire tumordiagnostiek wordt gezocht naar pathogene varianten in het DNA van de tumor. Soms zijn deze pathogene varianten afkomstig uit de kiembaan en dus erfelijk. Zulke pathogene kiembaanvarianten kunnen zorgen voor een verhoogd risico op het (opnieuw) krijgen van kanker. Onlangs is de richtlijn ‘Informatie en informed consent moleculaire tumordiagnostiek’ uitgebracht. Deze richtlijn heeft als doel om de informatievoorziening voorafgaand aan moleculaire tumordiagnostiek te verbeteren. Goed geïnformeerd kan een patiënt dan instemmen met het inzetten hiervan en ook kunnen afspraken worden gemaakt over welke uitkomsten de patiënt geïnformeerd wil worden. De informatie wordt afgestemd op de categorie moleculaire tumordiagnostiek die wordt aangevraagd en de daarmee geassocieerde kans op het vinden van een aanwijzing voor mogelijk erfelijke aanleg. Om implementatie van de richtlijn te optimaliseren en zorgverleners daarbij te ondersteunen, heeft de werkgroep een e-learning voor zorgprofessionals en patiëntenvoorlichting (schriftelijk en een animatievideo) ontwikkeld. De e-learning is in een pilotstudie in drie ziekenhuizen beoordeeld en lijkt te zorgen voor meer bewustwording rondom het informatieproces bij moleculaire tumordiagnostiek bij zorgprofessionals.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2024;21:8–12)

Revisie van de richtlijn ‘Zorg in de stervensfase’

SAMENVATTING

De richtlijn ‘Zorg in de stervensfase’ van 2010 is herzien door een commissie die bestond uit leden die waren gemandateerd door diverse wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen. Voor de beantwoording van de uitgangsvragen van alle modules is aangesloten op het literatuuronderzoek dat is gedaan tot 2014 ten behoeve van de richtlijn ‘Care of dying adults in the last days of life’ van het ‘National Institute for Health and Care Excellence’ (NICE). Aan de hand van een knelpuntenanalyse zijn uitgangsvragen geformuleerd over markering van de stervensfase, gebruik van opioïden bij dyspneu, behandeling van pijn, preventie en behandeling van reutelen en kunstmatige vochttoediening. Deze uitgangsvragen zijn ‘evidence-based’ uitgewerkt met een systematisch literatuuronderzoek vanaf 2014. De andere onderdelen van de richtlijn zijn ‘consensus-based’ herzien. In het artikel wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste aanbevelingen van de richtlijn.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2023;20:230–6)

Follow-up-beleid bij patiënten met een kiemceltumor van de testis

SAMENVATTING

Een kiemceltumor is de vaakst voorkomende variant van een testistumor. Het is onduidelijk wat de optimale follow-up is van patiënten met een primair niet-gemetastaseerde testistumor. In de richtlijn ‘Testicular Cancer’ beschrijft de ‘European Association of Urology’ (EAU) minimale follow-up-schema’s. De bewijskracht die hieraan ten grondslag ligt is echter laag. Daarom is een systematische literatuuranalyse verricht naar welk aanvullend beeldvormend onderzoek het beste is in het opsporen van recidief. Uit deze analyse kwamen geen studies waarin verschillende manieren van diagnostiek tijdens de follow-up prospectief werden vergeleken met elkaar of met geen diagnostiek. Daarmee is er geen reden om af te wijken van de EAU-schema’s voor de minimale follow-up.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2023;20:103–4)

Nieuwe Europese richtlijn ‘Endoscopisch management van subepitheliale tumoren’, inclusief neuro-endocriene tumoren (NET)

SAMENVATTING

Gastro-intestinale subepitheliale laesies (SEL’s) worden vaak per toeval gevonden bij gastroscopie. Ongeveer 10–15% van SEL’s betreft een (pre)maligne afwijking, zoals een gastro-intestinale stromatumor (GIST) of neuro-endocriene tumor (NET). Een endo-echografie (EUS) is het beste diagnosticum voor het karakteriseren van SEL’s en kan bijdragen aan het onderscheid tussen benigne en (pre)maligne afwijkingen. EUS alleen is niet altijd afdoende en voor een definitieve diagnose is vaak weefseldiagnostiek noodzakelijk. Voor het onderscheid tussen laag- en hoogrisico-NET’s en GIST’s is histopathologische beoordeling van belang. Bij kleinere laesies is de diagnostische opbrengst van beschikbare methoden voor weefseldiagnostiek echter vaak onvoldoende. De ‘European Society of Gastrointestinal Endoscopy’ (ESGE) heeft een nieuwe richtlijn gepubliceerd over de endoscopische behandeling van SEL’s, waaronder ook NET’s en GIST’s. Indien sprake is van een GIST, is de optimale behandelstrategie nog niet duidelijk. De ESGE-richtlijn stelt dat zowel lokale resectie als surveillance bij intraluminale laesies <20 mm veilige alternatieven zijn. Er zijn geen vergelijkende studies die de meest optimale surveillancestrategie hebben onderzocht. De ESGE adviseert om onbekende laesies na 3–6 maanden te vervolgen en vervolgens elke 6–12 maanden bij 20–30 mm laesies, elke 1–2 jaar bij 10–20 mm laesies of elke 2–3 jaar bij laesies ≤10 mm. Om hoogrisicokenmerken (diameter >30 mm, irregulaire begrenzing, heterogenitieit, echogene of cysteuze foci) te evalueren en te vergelijken, is EUS de aangewezen modaliteit voor surveillance. Voor de surveillance van onbekende laesies zonder hoogrisicokenmerken is endoscopie voldoende.

Indien sprake is van NET kan surveillance worden overwogen bij type 1 gastrische NET’s ≤10 mm, omdat het risico op metastasering hierbij erg laag is. De ESGE volgt hierbij het advies van andere richtlijnen om de laesie elke 1–2 jaar met endoscopie te vervolgen. In alle andere gevallen wordt endoscopische of chirurgische resectie aangeraden.

De voornaamste indicaties voor behandeling van SEL’s zijn het risico op maligniteit (bij GIST of NET) en/of klinische symptomen van bijvoorbeeld obstructie of bloeding. Resectie kan ook de voorkeur hebben bij kleine laesies met hoogrisicokenmerken of wanneer het een jongere patiënt betreft. Bij intraluminale laesies tot 35 mm kan endoscopische resectie een alternatief zijn voor laparoscopische wigexcisie. Er zijn geen direct vergelijkende studies die een surveillancestrategie vergelijken met directe excisie van een laesie. Wanneer echter sprake is van NET is de mogelijkheid tot endoscopische resectie afhankelijk van locatie en risicoclassificatie. De ESGE raadt aan de situatie per casus te evalueren en elke overweging om een laesie te verwijderen in een multidisciplinair overleg te bespreken. De gekozen techniek is afhankelijk van diameter en locatie van de laesie en van lokale expertise.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2022;19:248–51)

De Nederlandse richtlijn voor diagnostiek en behandeling van koorts bij neutropene patiënten met kanker: een samenvatting

SAMENVATTING

Recentelijk is de Nederlandse richtlijn voor diagnostiek en behandeling van koorts bij neutropene patiënten met kanker uitgebracht namens de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) (https://swab. nl/nl/febriele-neutropenie-algemene-informatie). De tekst is tot stand gekomen door een multidisciplinaire commissie met gemandateerde leden van de NVII, NVvH, NVMO, NVZA, NVMM en NVK. De richtlijn is geschreven voor volwassenen en kinderen. De aanbevelingen zijn gemaakt aan de hand van negen door de richtlijncommissie geformuleerde zoekvragen. Om tot wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen te komen, zijn alle relevante klinische richtlijnen gepubliceerd sinds 2010 als bron gebruikt en aangevuld met systematische analyse van recente (2010–2020) wetenschappelijke literatuur eventueel aangevuld met ervaring-gedreven advies. Bij volwassenen wordt onderscheid gemaakt tussen hoog- en standaardrisico-chemotherapie-geïnduceerde neutropenie op basis van de verwachte neutropenieduur (>7 dagen versus ≤7 dagen). Daar waar mogelijk is onderscheid gemaakt tussen behandeling bij volwassenen en kinderen. De belangrijkste aanbevelingen zijn samengevat in Figuur 1.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2022;19:150–7)