Editor's pick van dr. Esther van Meerten, internist-oncoloog, ErasmusMC

Immuuntherapie is een belangrijke behandelmethode van gevorderde niet-kleincellige longkanker (‘non-small cell lung cancer’, NSCLC), maar de acceptatie en effectiviteit ervan bij oudere patiënten buiten klinische trials blijven slecht begrepen. Drs. Kehl en collega’s onderzochten de toepassing en effectiviteit van immuuntherapie in een Amerikaanse Medicare-verzekerde populatie met NSCLC, een populatie die symbool staat voor de oudere, zwakkere patiënt.

Immuuntherapie heeft het therapeutische landschap voor kankerpatiënten snel veranderd. Er worden nu jaarlijks honderdduizenden patiënten in de VS gediagnosticeerd met een vorm van kanker waarvoor checkpointremmers geïndiceerd zijn. De behandelpatronen en resultaten bij oudere patiënten die mogelijk niet hebben voldaan aan de inclusiecriteria voor belangrijke klinische onderzoeken blijven echter onduidelijk. In het verleden zijn oudere en fragiele volwassenen en patiënten met comorbide aandoeningen namelijk ondervertegenwoordigd geweest in klinische trials naar kanker, waardoor het onduidelijk is in hoeverre de resultaten van klinische trials generaliseerbaar zijn naar deze populaties.

Lonkanker en Medicare

De meeste van de ongeveer 230.000 patiënten bij wie elk jaar longkanker wordt gediagnosticeerd in de VS komen in aanmerking voor Medicare, een systeem dat de gezondheidszorgkosten dekt voor Amerikanen van 65 jaar en ouder, maar ook voor sommige jongere mensen met een beperking. Deze Medicare-patiëntgroep past in het profiel van de ondervertegenwoordigde patiënt in trials.

Deze studie had tot doel het begrijpen van behandelingspatronen en het evalueren van de algehele overleving geassocieerd met checkpointremmer immuuntherapie, cytotoxische chemotherapie en gecombineerde chemo-immuuntherapie voor oudere patiënten met NSCLC in een vergevorderd stadium en Medicare-dekking. De onderzoeksvraag van deze studie was als volgt: is de integratie van immuuntherapie met checkpointremmers in de initiële behandeling van oudere Medicare verzekerde patiënten met gevorderde niet-kleincellige longkanker geassocieerd met een betekenisvolle verbetering van de algehele overleving?

Onderzoekspopulatie

Deze retrospectieve cohortstudie omvatte Medicare-verzekerde patiënten in de VS in de leeftijd van 66 tot 89 jaar die tussen 1 januari 2016 en 31 december 2018 begonnen met de eerste – palliatief bedoelde – systemische therapie voor NSCLC. De follow-up voor overlevingsdata werd voortgezet tot 31 maart 2020. Het primaire resultaat was algehele overleving, dat werd gemeten met behulp van de beperkte gemiddelde overlevingstijd (‘restricted mean survival time’, RMST) met propensity score aanpassing voor klinische en sociodemografische kenmerken. De mediane overleving werd ook gerapporteerd ter vergelijking met de uitkomsten van de KEYNOTE-024 en -189 trials.

In totaal werden 19.529 patiënten (54% man, 46% vrouw; mediane leeftijd, 73,8 [interkwartiel range: 69,9-78,4] jaar) met gevorderde NSCLC, die verzekerd waren volgens een Medicare fee-for-service plan, opgenomen in de analyse. Regimes toegediend aan deze patiënten omvatten pembrolizumab monotherapie (n=3.079), gecombineerd geneesmiddel op basis van platina (cisplatine of carboplatine [hierna: platina]) en pemetrexedinatrium (n=5.159), gecombineerd platina en een taxaan (paclitaxel, nab-paclitaxel of docetaxel) (n=9.866) en gecombineerd platina, pemetrexed en pembrolizumab (n=1.425).

Pembrolizumab regimes

Pembrolizumab-bevattende regimes werden snel opgenomen in de behandelplannen van de Medicare-populatie, toenemend van 0,7% van de eerstelijnsbehandelingen in het tweede kwartaal van 2016 tot 42,4% in het derde kwartaal van 2018. Patiënten die ouder waren (≥70 jaar, 2484 [81%]), vrouw waren (1577 [51%]), en/of hogere Risk Stratification Index-scores hadden (hoogste quintiel, 922 [30%]) hadden meer kans om single-agent pembrolizumab te ontvangen dan chemotherapie.

Na propensity score aanpassing was pembrolizumab geassocieerd met een overleving vergelijkbaar met platinum/pemetrexed (RMST-verschil: -0,2 [95%-BI: -0,5 tot 0,2] maanden) of platinum/taxane (RMST-verschil: -0,7 [95%-BI: -1,0 tot -0,4] maanden). Patiënten die platina/pemetrexed/pembrolizumab chemo-immuuntherapie kregen, hadden ook een aangepaste overleving die vergelijkbaar was met die van degenen die platina/pemetrexed chemotherapie kregen (RMST-verschil: 0,5 [95%-BI: 0,1-0,9] maanden).

KEYNOTE-studies

De ongecorrigeerde mediane overleving was 11,4 (95%-BI: 10,5-12,3) maanden onder patiënten die single-agent pembrolizumab kregen. Dit is ongeveer 15 maanden korter dan waargenomen onder met pembrolizumab behandelde deelnemers aan de KEYNOTE-024-studie. De niet-gecorrigeerde mediane overleving was 12,9 (95%-BI: 11,8-14,0) maanden onder patiënten die platinum/pemetrexed/pembrolizumab chemo-immuuntherapie kregen. Dat is ongeveer 10 maanden korter dan waargenomen onder met platinum/pemetrexed/pembrolizumab behandelde deelnemers aan de KEYNOTE-189 studie.

Conclusies en relevantie

Immuuntherapie is snel opgenomen in de behandeling van patiënten met NSCLC in een vergevorderd stadium. In deze studie werd immuuntherapie onder oudere Medicare-verzekerde patiënten, die symbool staan voor de fragiele oudere populatie, met gevorderde niet-kleincellige longkanker geassocieerd met kortere algehele overleving dan waargenomen in belangrijke klinische studies.

Op basis van deze gegevens kunnen patiënten en artsen een betere inschatting maken van de prognose voor oudere patiënten die longkanker hebben en worden behandeld met immuuntherapie. Ook versterken deze resultaten het belang van inzicht in de dynamiek van patiëntselectie bij het beoordelen van de waarde en het klinisch nut van innovatieve behandelingsstrategieën.

Referentie

Kehl KL, Greenwald S, Chamoun NG, et al. Association Between First-Line Immune Checkpoint Inhibition and Survival for Medicare-Insured Patients With Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. JAMA Netw Open. 2021 May 3;4(5):e2111113.