prof. dr. M. Verheij

De rol van de physician assistant op de afdeling Radiotherapie

Samenvatting

In 2000 is het beroep van physician assistant (PA) geïntroduceerd in de Nederlandse gezondheidszorg. Sindsdien zijn extramuraal en intramuraal steeds meer PA’s werkzaam op verschillende afdelingen. Sinds 2003 houdt het kabinet zich bezig met taakherschikking in de zorg. Binnen deze taakherschikking speelt de positie van de PA een belangrijke rol. Maar in de praktijk blijkt de PA nog een betrekkelijk onbekende beroepsgroep.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2013;10:183–8)

De introductie van radiotherapie met protonen in Nederland

Samenvatting

Radiotherapie met protonen is een veelbelovende radiotherapietechniek voor de behandeling van patiënten met kanker. Naar verwachting zullen in Nederland de eerste faciliteiten binnen 5 jaar beschikbaar zijn. De dosisafgifte van protonen in het lichaam wordt gekenmerkt door de zogenoemde ‘Bragg peak’, die het mogelijk maakt de dosis beter te conformeren aan de vorm van het doelgebied. De bundeleigenschappen van protonen kunnen worden gebruikt om de dosis ter plaatse van het doelgebied (tumor) te verhogen zonder extra dosis ter plaatse van de normale weefsels en/of om de dosis ter plaatse van de normale weefsels te reduceren zonder een concessie te doen aan de dosis in het doelgebied. In dit artikel worden de eigenschappen en mogelijke voordelen van protonen besproken, waarbij de verschillende categorieën indicaties kort zullen worden belicht. Daarnaast beschrijft dit artikel de uitkomsten van een aantal rapporten met betrekking tot het aantal patiënten dat in de toekomst mogelijk voordeel zal hebben bij bestraling met protonen.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2012;9:117–29)

Resectabel maagcarcinoom: introductie en chirurgische behandeling

Samenvatting

Het maagcarcinoom is ondanks een dalende incidentie 1 van de meest voorkomende soorten kanker wereldwijd. Er zijn aanzienlijke verschillen in incidentie tussen landen, welke deels kunnen worden verklaard door verschillen in leefstijl. Omdat in de westerse wereld veel patiënten met maagkanker zich presenteren met locoregionaal vergevorderde stadia, is de prognose vaak slecht. Adequate chirurgische behandeling is een voorwaarde voor de genezing van maagkanker. Voor een locoregionaal vergevorderd stadium maagcarcinoom is een uitgebreide (D2) lymfeklierdissectie, uitgevoerd in een centrum met ervaring, de aangewezen therapie. Centralisatie en auditing zullen in de toekomst een aanzienlijke bijdrage leveren aan de kwaliteit van de chirurgische behandeling van het maagcarcinoom.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2012;9:15–24)

Resectabel maagcarcinoom: neoadjuvante en adjuvante behandeling

Samenvatting

Hoewel chirurgie de enige mogelijkheid voor genezing is, hebben chemotherapie en radiotherapie de laatste decennia hun plaats verworven bij de behandeling van resectabel, locoregionaal vergevorderd (vanaf stadium IB) maagcarcinoom. Tot de geaccepteerde adjuvante en neoadjuvante behandelingen behoren perioperatieve chemotherapie, postoperatieve chemoradiatie en in Azië postoperatieve chemotherapie met S-1. Niet-standaardbehandelingen zijn postoperatieve chemotherapie in de westerse wereld, intraperitoneale of intra-abdominale chemotherapie, preoperatieve radiotherapie en chemotherapie, en post- en intraoperatieve radiotherapie. Patiënten met een locoregionaal vergevorderd, resectabel maagcarcinoom zouden standaard preoperatieve chemotherapie moeten krijgen, gevolgd door postoperatieve chemotherapie of chemoradiatie. In de Nederlandse richtlijn wordt de voorkeur uitgesproken voor perioperatieve chemotherapie. Welke van de 2 modaliteiten effectiever is, is niet bekend en wordt op het moment uitgezocht in de CRITICS-studie, een prospectieve fase III-studie.

(NED TIJDSCHR ONCOL 2012;9:26–34)

“Als je alleen naar volumenormen kijkt, dan belicht je maar één kant van het verhaal”

Prof. dr. Marcel Verheij (1962), is sinds 2004 hoogleraar translationele radiotherapie aan de Vrije Universiteit Amsterdam, en sinds 2018 hoofd afdeling Radiotherapie in het Radboudumc. Sinds medio 2019 is hij de voorzitter van SONCOS, hij volgde daarmee dr. Michel Wouters op. Kort na het lustrumsymposium in Utrecht blikt hij terug op de verworvenheden van tien jaar SONCOS, en op de toekomst.

Wat ziet u als de grootste wapenfeiten van 10 jaar SONCOS?

Verheij: “De aanleiding om 10 jaar geleden te beginnen met SONCOS zat hem in het feit dat er vanuit allerlei kanten steeds meer druk van buiten werd uitgeoefend.

Vanuit de inspectie, maar ook vanuit de beroepsgroep zelf was er behoefte aan het vaststellen van normen voor de multidisciplinaire oncologie. Dan kun je daar het beste zelf de regie in houden, anders worden er normen van buitenaf opgelegd.” “De nadruk lag aanvankelijk vooral op het vaststellen van volumenormen: hoeveel ingrepen zouden er per ziekenhuis verricht moeten worden om tot verantwoorde zorg te komen. Later zijn daar veel meer andere elementen aan toegevoegd, zoals de aanwezigheid van specialisten tijdens multidisciplinaire besprekingen, oncologisch verpleegkundigen, apparatuur, afspraken met verwijzers… Dat zijn allemaal veel meer kwalitatieve elementen die er later bij zijn gekomen.” “Het Normeringsrapport is wel een mijlpaal, die we in de afgelopen jaren met elkaar bereikt hebben. Het speelt een belangrijke rol bij toetsing van afdelingen in instellingen, bijvoorbeeld door verzekeraars en patiëntenverenigingen. Het is informatie die voor een deel ook toegankelijk is voor andere partijen. Daar is wel een professionaliseringsslag voor nodig geweest, het is niet iets dat je ‘erbij doet’. Mede om die redenhebben we onze krachten gebundeld met de Federatie Medisch Specialisten (FMS). Een forum dat naar buiten toe met een mond spreekt, en waar SONCOS deel van uitmaakt als woordvoerder op gebied van oncologie.” Welke uitdagingen liggen nu op de weg van SONCOS? Om alvast een voorzet te geven: vele richtlijnen zijn in meer of mindere mate achterhaald; wat wordt er gedaan om die te updaten? “De totstandkoming van het Normeringsrapport is niet het einde van het verhaal: elk jaar moet het geactualiseerd worden, en er worden steeds meer verenigingen aan toegevoegd. Maar daarnaast is het inderdaad een feit dat er op het gebied van de richtlijnen een achterstand bestaat. Dat is niet goed. Er is inmiddels een witte-vlekken-analyse uitgevoerd om vast te stellen waar de hiaten zitten. We kennen 32 tumorspecifieke richtlijnen, die elk zijn onderverdeeld in modules, dat zijn er tussen de 16 en de 122 per richtlijn. Het ziet ernaar uit dat meer dan de helft van de richtlijnen niet meer ‘up to date’ is. Het is zaak om die achterstand weg te werken en om het systeem zodanig te borgen, dat de richtlijnen gemakkelijker actueel te houden zijn. Dat is beslist een uitdaging waar we nu mee te maken hebben. Gelukkig waardeert het ministerie van VWS onze regierol, en krijgen we financiële ondersteuning. Maar het gaat zeker een paar jaar duren om de achterstand weg te werken. Het is wel belangrijk, want goede en actuele richtlijnen zijn de basis voor goede zorg. Ook hulpmiddelen als keuzehulpen kunnen alleen functioneren als ze op de juiste richtlijnen gebaseerd zijn.” “Andere uitdagingen voor de toekomst: het zou goed zijn als er een standaard kwam voor digitale gegevensuitwisseling ten behoeve van het multidisciplinair overleg (MDO). Er zijn initiatieven gaande om dat te realiseren. En daarnaast willen wij als SONCOS ook een bemiddelende rol gaan spelen om onderzoekers en behandelaars samen te brengen.” Er wordt veel gesproken over volumenormen: is er een klinische ondergrens, en is er een taak voor SONCOS om als waakhond op te treden? Aansluitend: is centralisatie het toverwoord of blijft er een rol weggelegd voor oncologische zorg in kleinere ziekenhuizen? “Toen we met SONCOS begonnen stonden volumenormen centraal, en dat kwam vooral door de inbreng van de chirurgen. Op basis van die normen gingen inderdaad sommige ziekenhuizen ertoe over om bepaalde behandelingen niet langer uit te voeren, en dat werkte automatisch centralisatie in de hand. Kijk, het is best lastig om een keiharde relatie te leggen tussen volume en kwaliteit. Bij sommige indicaties is die relatie duidelijk aantoonbaar, maar bij andere niet. Kwalitatieve normen zijn minstens zo belangrijk: wat heb je nodig om goede oncologische zorg te verlenen? Als je alleen naar volume kijkt, dan belicht je maar een kant van het ver haal.” Wat zijn volgens u de belangwekkendste ontwikkelingen van de nabije toekomst op het gebied van medische oncologie, radiotherapie en oncologische chirurgie? “Op het gebied van de medische oncologie gaat de meeste aandacht uit naar nieuwe middelen zoals immuuntherapie en ‘targeted therapy’. Wat opvalt is dat er steeds kleinere groepen gedefinieerd worden van tumoren met een uniek genetisch profiel, waarvoor een middel heel specifiek werkt. Dat zijn kleinere groepen patiënten waar je nooit een grote fase III-studie voor kunt opzetten, maar dankzij inventieve onderzoeksmethoden, zoals de DRUP-studie kunnen we nieuwe medicijnen toch beschikbaar maken voor deze groepen patiënten, en data inwinnen.” “Binnen de chirurgie zien we een verschuiving naar minimaal invasieve interventies door middel van kijkoperaties, of met behulp van robotchirurgie. Collega Jan van Lanschot uit Rotterdam hield tijdens ons symposium een boeiend verhaal over hoe chirurgen letterlijk de handen op de rug houden in het kader van een ‘wait and see’-beleid. Soms zijn er met een patiënt betere resultaten te bereiken door juist níet te opereren, als de neo-adjuvante behandelingen tot complete tumoreregressie leiden bijvoorbeeld. In het geval van Van Lanschot ging het om slokdarmkanker, maar bij het rectumcarcinoom zien we hetzelfde.” “In de wereld van de radiotherapie zie ik drie belangrijke ontwikkelingen. Allereerst de combinatie van bestraling met doelgerichte middelen. Daarnaast de opkomst van protonenbestraling, die in Nederland op drie plekken wordt toegepast, in Groningen, Maastricht en Delft. Ik verwacht dat daar de komende jaren veel meer kennis over vergaard zal worden. De derde tendens op radiotherapiegebied is de MRI-gestuurde radiotherapie. Door de integratie van een lineaire versneller met een MRI-scanner kunnen we tijdens het bestralen ‘live’ zien hoe de tumor zich gedraagt en de behandeling eventueel aanpassen; adaptieve radiotherapie noemen we dat. Door die betere ‘live’ beelden is een nauwkeuriger behandeling mogelijk.” Ten slotte: wat is uw mening over Europese en internationale samenwerking? Zijn er soortgelijke initiatieven als SONCOS in andere Europese landen, en wordt er op Europees niveau gewerkt aan een kader voor oncologische zorg? “Eigenlijk werken we als SONCOS nog maar weinig samen op internationaal gebied. Voor zover ik weet is een samenwerkingsverband tussen oncologisch specialisten zoals wij dat in Nederland kennen tamelijk uniek. Binnen de Europese wetenschappelijke verenigingen wordt uiteraard wel samengewerkt op het gebied van onderzoek en onderwijs, maar verder denk ik toch dat SONCOS en de manier waarop wij samen optrekken nergens anders bestaat in Europa.”