Na decennia van controverse rond de rol van postoperatieve radiotherapie (PORT) bij compleet gereseceerd niet-kleincellig longcarcinoom (‘non-small cell lung cancer’, NSCLC) biedt de LungART-studie als eerste gerandomiseerde studie in Europa een evaluatie van de inzet van PORT bij deze patiënten. Dr. Le Pechoux toont aan dat PORT een statistisch niet-significante ziektevrije overleving (‘disease-free survival’, DFS) met zich meebrengt bij stadium IIIA-N2-patiënten, naast meer toxiciteit en cardiopulmonaire bijwerkingen. Naar aanleiding van deze resultaten kan PORT niet als standaardbehandeling worden aanbevolen voor deze patiënten.

INLEIDING

Voor patiënten met stadium II en III NSCLC behoort adjuvante chemotherapie al meer dan 15 jaar tot de standaardzorg, terwijl postoperatieve radiotherapie (PORT) bij volledig gereseceerde NSCLC-patiënten als controversieel wordt beschouwd sinds de publicatie van een meta-analyse in 1998.1 Volgens deze analyse zou PORT schadelijk kunnen zijn, vooral bij patiënten met een pN0- of pN1-classificatie. Sinds publicatie van die analyse hebben er echter veel ontwikkelingen plaatsgevonden in de behandeling van stadium III gereseceerde NSCLC-patiënten, zoals een betere selectie, inzet van (neo-)adjuvante chemotherapie en verbeterde chirurgie en radiotherapie. Recente retrospectieve studies en grote database-studies lijken nu ten gunste van PORT te zijn, maar het ontbreekt aan gerichte data. Daarom was het zinvol om de rol van hedendaagse mediastinale PORT te onderzoeken bij hoogrisicopatiënten.

De LungART studie is een multi-institutionele gerandomiseerde fase III-studie die mediastinale PORT (54 Gy/ 27-30 fracties) vergelijkt met een behandeling zonder PORT.2 Patiënten konden geïncludeerd worden als zij een ECOG performance score hadden van 0-2, een complete resectie hadden ondergaan met lymfklieronderzoek en aangetoonde N2-ziekte. Eerder ondergane (neo-)adjuvante chemotherapie was toegestaan. Primaire uitkomstmaat van de studie was DFS. In totaal moesten 500 patiënten en 292 events een verschil van 12% in 3-jarige DFS laten zien. Patiëntkarakteristieken waren in beide armen van de studie gelijk verdeeld bij baseline. Opgemerkt moet worden dat ongeveer 40% van de patiënten in de PORT-arm onvoorziene N2-ziekte had en derhalve geschikte kandidaten voor de studie waren. Het overgrote deel van de patiënten (78% in de PORT-arm en 81% in de controle-arm) had een lobectomie ondergaan.

RESULTATEN

Op het moment van de analyse (31 mei 2019) waren 501 patiënten geïncludeerd (249 in de controle-arm en 252 in de PORT-arm) en hadden zich 296 events voorgedaan. Mediane follow-up was 4,8 jaar. De mediane DFS ging van 22,8 maanden in de controle-arm naar 30,5 maanden in de PORT-arm, maar dit was geen significant verschil (HR [95% BI]: 0,85 [0,67-1,07], p= 0,16). De 3-jarige DFS was respectievelijk 43,8% en 47,1%, wat meer was dan vooraf werd verwacht. Bij 46,1% van de patiënten in de controle-arm deed zich een mediastinaal recidief voor vergeleken met 25% in de PORT-arm, maar in de PORT-arm overleden meer patiënten (14,6% tegenover 5,3%). De 3-jaas algehele overleving was goed, maar verschilde weinig tussen de twee armen (65,8% in de controle-arm en 66,5% in de PORT-arm). In de controle-arm waren er meer sterfgevallen die gerelateerd waren aan progressie of recidief (86,1% versus 69,4%) maar in de PORT-arm waren er meer sterfgevallen die een cardiopulmonaire oorzaak hadden (16,2% versus 2,0%) en aan radiotherapie of chemotherapie gerelateerde toxiciteit (3,0% versus 0,0%). Zoals verwacht werd er wel meer vroege toxiciteit (in de eerste drie maanden na randomisatie) van graad 3/4 in de PORT-arm (11,6% tegenover 7,7%). Late toxiciteit van graad 3/4 kwam vaker voor bij de PORT-arm (10,8% versus 4,9%). Ten slotte werden in de PORT-arm vaker secundaire carcinomen vastgesteld dan bij patiënten in de controle-arm (11,1% versus 7,2%). Dat gold vooral voor tweede longcarcinomen (39,3% tegenover 22,2%), maar verdere analyse is nodig.

CONCLUSIE

LungART is de eerste Europese gerandomiseerde studie waarin moderne PORT werd geëvalueerd bij NSCLC-patiënten die een complete resectie hadden ondergaan, die hoofdzakelijk via PET-scans geselecteerd te waren en (neo-)adjuvante chemotherapie hadden gehad. De 3-jaars DFS was in beide studie-armen hoger dan verwacht. PORT kon worden geassocieerd met een niet-statistisch significante toename in DFS van 15% bij stadium IIIA-N2-patiënten. Daarnaast werden in de PORT-arm meer bijwerkingen gemeld, vooral cardiopulmonair, waarvoor verder onderzoek vereist is. Concluderend kan gesteld worden dat PORT niet bij alle volledig gereseceerde stadium IIIA-N2-NSCLC-patiënten aanbevolen kan worden als standaardbehandeling.

Referenties

1. PORT Meta-analysis Trialists Group. Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. Lancet;352(9124):2572-63.
2. Le Pechoux C, Pourel N, Barlesi F, et al. An international randomized trial, comparing post-operative conformal radiotherapy (PORT) to no PORT, in patients with completely resected non-small cell lung cancer (NSCLC) and mediastinal N2 involvement: Primary end-point analysis of LungART (IFCT-0503, UK NCRI, SAKK) NCT00410683. Gepresenteerd tijdens ESMO 2020; Abstract LBA3.