Het aantal nieuwe kankerdiagnoses is in de afgelopen weken met ongeveer een kwart gedaald. Dit blijkt uit cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie, die het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) op 2 april openbaarde. Voorzitter Thijs Merkx heeft een open brief over de situatie opgesteld, samen met Iris Nagtegaal, de voorzitter van Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA).
Kankerdiagnoses jan t/m maart 2020. Bron: IKNL Functionele beeldvorming als 'standard of care' voor radiotherapie in Nederland
Dr. Wouter V. Vogel, afdelingen nucleaire geneeskunde en radiotherapie, Antoni van Leeuwenhoek, en afdeling radiotherapie, UMC Utrecht, e-mailadres: w.vogel@nki.nl
Achtergrond: Functionele beeldvorming met PET/CT en multiparametrische MRI (mpMRI) is sterk in opkomst. Dit heeft ook invloed op de radiotherapie, vooral voor stadiëring en selectie van patiënten, maar ook voor doelgebieddefinitie. De lokale beschikbaarheid, toepassing en interpretatie van deze scanmodaliteiten kan echter sterk verschillen, mede doordat er nog weinig wetenschappelijk bewijs en richtlijnen beschikbaar zijn.
Methoden: Bij een landelijke inventarisatie werd gekeken welke modaliteiten op dit moment als ‘standard of care’ kunnen worden beschouwd, gedefinieerd als beschikbaarheid voor radiotherapie in >80% van zowel academische als niet-academische centra. Daarnaast werd aan de hand van casuïstiek gekeken naar de impact van functionele beeldvorming op besluitvorming door radiotherapeuten, en observervariatie daarin.
Resultaten: Aan de definitie voor ‘standard of care’ voldeden: beschikbaarheid van PET/CT en mpMRI, samenwerkende laboranten en een platform voor multimodale ‘contouring’. De impact van functionele beeldvorming op radiotherapeutische besluitvorming is groot, met lage observervariatie. Enkele specifieke situaties resulteerden wel in hoge observervariatie, zoals atelectase met FDG-opname bij longcarcinoom, meerdere oligometastasen bij prostaatcarcinoom en parasternale kliermetastasen bij mammacarcinoom.
Conclusie: Beschikbaarheid van functionele beeldvorming met PET/CT en mpMRI voor radiotherapie kan in Nederland als ‘standard of care’ worden beschouwd. Voor specifieke toepassingen is wel meer onderzoek en richtlijnontwikkeling nodig.
PET-imaging in head and neck cancer xenographs to monitor treatment response
L.K. van Dijk, J.H.A.M. Kaanders, O.C. Boerman, J. Bussink
Radboudumc, afdeling Radiotherapie, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen
Achtergrond: Slechts bij een beperkt aantal patiënten, ongeveer 10–15%, met hoofd-halskanker voegt de behandeling met het antilichaam cetuximab iets toe aan de effectiviteit van radiotherapie. Het is van belang om die patiënten te kunnen identificeren bij wie behandeling met cetuximab wel effectief is, zodat andere patiënten niet onnodig worden behandeld en last ondervinden van de bijwerkingen van de behandeling.
Methode: Door het F(ab’)2-fragment van het antilichaam cetuximab van een radioactief label te voorzien, kan aan de hand van PET- of SPECT-scans de reactie van tumoren op behandeling worden bepaald.
Resultaten: In diermodellen bleek dat in sommige gevallen op grond van de ‘tracer-uptake’ van tevoren al te zien was of een tumor zou reageren op radiotherapie gecombineerd met cetuximab. Vervolgens werd gekeken naar verandering in opname van het radioactieve antilichaamfragment voor en tijdens behandeling. Hieruit bleek dat er al snel een verschil was te zien in opname, waarbij een toename op ongevoeligheid duidde en een afname op een succesvolle behandeling.
Conclusie: Aan de hand van deze bevindingen zou in de kliniek kunnen worden bepaald of deze stof kan voorspellen of de behandeling met cetuximab in combinatie met radiotherapie zal aanslaan, waardoor patiëntspecifieke therapieën kunnen worden ontwikkeld.
Preclinical studies evaluating therapeutic efficacy of radiation dose-painting: from conventional to ‘inverse’ dose painting
A. Yaromina1, D. Trani1, M. Granzier1, W. van Elmpt1, R. Biemans1, N. Lieuwes1, A.D. Windhorst2, L. Dubois1, F. Verhaegen1, P. Lambin1
1Department. of Radiation Oncology (MAASTRO), GROW, MUMC+, Maastricht, 2Department of Radiology and Nuclear Medicine, VU University Medical Center, Amsterdam
Several years ago, preclinical studies have been initiated in our department to develop an in vivo model and protocol to test dose-painting (DP) strategies, that is the prescription of a non-uniform radiation dose distribution to the gross tumor volume (GTV), based on the image-guided identification of potentially radioresistant biological target volumes (BTVs). Feasibility as well as dosimetric accuracy for positron emission (PET) based DP using state-of-the-art clinical PET/CT (computed tomography) imaging and radiotherapy (RT) platforms has been demonstrated in a rat tumor model.1 The irradiation workflow included the same steps applied in the state-of-the art high precision RT in patients, i.e. treatment planning by means of a clinical treatment planning system, precise positioning using cone beam CT, VMAT irradiation including portal dosimetry.
As a next step, therapeutic efficacy of DP strategies based on 18F-fluorodeoxyglucose (FDG uptake) has been tested in a rat rhabdomyosarcoma model.2 In this study FDG was selected as a target for radiation dose boosting because many clinical studies had demonstrated that high pre-treatment FDG uptake associated with worse outcome and that tumor relapse after irradiation occurred preferentially in tumor areas with high FDG uptake. Two DP strategies were tested: 1) targeted dose escalation and 2) dose redistribution. In this study it has also been investigated whether tumor response is determined by the highest dose in BTV or the lowest dose in GTV. It was found that, while dose escalation to high FDG uptake was not superior to the same dose increase in low FDG uptake subvolumes, dose redistribution was even detrimental. This data are consistent with the hypothesis that tumor response is dependent on the minimum intratumoral dose.
Hypoxia is another promising target for dose escalation. However, hypoxic tumor cells are 2–3 times more radioresistant, which is clinically difficult to achieve. Therefore, to overcome this challenge, a novel combination treatment approach is being tested: 1) targeting hypoxic tumor cells with a hypoxia-activated prodrug TH-302 and 2) at the same time inverse radiation dose-painting to boost tumor subvolumes with no/low drug uptake. Preliminary results suggest that the proposed strategy is as effective as a uniform dose escalation to the entire tumor volume but with a greater capacity to spare normal tissues.
Heterogeneity in prostate cancer: MRI-guided boost or de-escalation?
G. Ghobadi1, J. de Jong2, B.G. Hollmann1, B. van Triest1, H.G. van der Poel3, C. Vens1,4, U.A. van der Heide1
1Department of Radiation Oncology, 2Department of Pathology, 3Department of Urology, 4Division of Biological Stress Response, The Netherlands Cancer Institute, Amsterdam
Image-guided radiotherapy provides the technology to modulate dose based on the variation in radiosensitivity within prostate cancer. This raises the question what to irradiate and to which dose. Here, mpMRI plays an essential role. The heterogeneity in the histopathology of prostate cancer together with the limitations of mpMRI in detecting small satellites has implications for dose prescriptions in radiotherapy. We therefore evaluated the potential impact of dose differentiation on the tumor control probability (TCP) using histopathological properties of prostate tumors.1 We defined GTV and CTV based on tumor volumes from histopathology of prostatectomy specimen of 25 patients. Each patients’ TCP was simulated taking into account differences in the cell numbers and Gleason scores with the assumption that tumors have the same radiosensitivity, or that radiosensitivity decreases with increasing Gleason score.
Our results demonstrate feasible GTV-CTV dose differentiations based on the heterogeneity in the histopathology of prostate tumors. We further discuss the different GTV-CTV dose differentiations considering heterogeneity in the number of tumor cells and/or in the radiosensitivity, based on Gleason score. Further studies in carefully designed clinical trials are needed to determine the effect of heterogeneous radiosensitivity on the response of individual patients to different regimes of radiotherapy.
De respons van het oesofaguscarcinoom op neoadjuvante chemoradiotherapie gemeten met kwantitatieve MRI
Astrid L.H.M.W. van Lier, Sophie E. Heethuis, Gert J. Meijer, Irene Lips, Stella Mook, Jan Lagendijk, Marco van Vulpen, Peter S.N. van Rossum
Afdeling Radiotherapie, UMC Utrecht Cancer Center
Inleiding: Een aanzienlijk deel van de patiënten met een oesofaguscarcinoom laat een goede pathologische respons zien na neoadjuvante chemoradiotherapie (CRT). Nu wordt de respons op CRT pas duidelijk na resectie. In dit onderzoek bestuderen wij de nauwkeurigheid van kwantitatieve MRI om respons van het oesofaguscarcinoom op CRT vroegtijdig te meten. Methoden: Patiënten ondergingen 3 MRI-scans: vóór CRT, na 2 weken CRT en vlak voor resectie. Er werd steeds een anatomische scan (T2-gewogen), DWI (b=0,200,800s/mm2) en DCE-MRI gemaakt. De tumor werd ingetekend door een radiotherapeut. Voor DWI werd de mediane ADC (‘apparent diffusion coefficient’) bepaald binnen het ingetekende tumorvolume; voor de DCE-MRI werd de P75 oppervlakte-onder-de-curve (eng. AUC) tijdens de eerste minuut na injectie van contrastvloeistof bepaald. Vervolgens werd verandering in deze waarden tussen de meetpunten gemeten en vergeleken met de respons van de primaire tumor zoals beschreven door de patholoog Resultaten: Bij de eerste patiënten werd het MRI-protocol nog geoptimaliseerd, uiteindelijk is het volgende aantal patiënten geanalyseerd: DWI: n=20, DCE: n=26. Het verschil tussen het meetpunt vóór en na 2 weken CRT was het meest voorspellend voor zowel DWI als DCE (zie Figuur 1). Met DWI en DCE kon slechte pathologische respons worden voorspeld met een positief-voorspellende waarde van respectievelijk 100 en 91% en een negatief-voorspellende waarde van 80 en 79%.
Conclusie: Resultaten van kwantitatieve MRI laten een sterke correlatie zien met pathologische respons van het oesofaguscarcinoom. In een vervolgonderzoek zal worden gekeken in hoeverre de resultaten die zijn behaald met DCE en DWI complementair zijn.
Aanvullende gegevens
Delen van dit werk zijn elders gepubliceerd of gepresenteerd.
DWI-resultaten: Van Rossum PS, Van Lier AL, Van Vulpen M, et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for the prediction of pathologic response to neoadjuvant chemoradiotherapy in esophageal cancer. Radiother Oncol 2015;115:163–70.
DCE-resultaten: Heethuis SE, Van Rossum PS, Lips IM, et al. Potential of DCE-MRI for treatment response assessment in esophageal cancer. 3rd ESTRO Forum, Barcelona, Spain (OC-0067).
Improvement of target definition for laryngeal and hypopharyngeal tumor on CT, MRI and 18-FDG-PET validated by histopathology
H. Ligtenberg, E.A. Jager, J. Caldas-magalhaes, T. Schakel, N. Kasperts, F.A. Pameijer, C.H.J. Terhaard, L.M. Janssen, S.M. Willems, C.P.J. Raaijmakers, M.E.P. Philippens
Purpose: Validation and improvement of target definition on CT, MRI and 18-FDG-PET with histopathology of laryngeal and hypopharyngeal tumors.
Material and methods: Twenty-seven patients with T3/ T4 laryngeal/hypopharyngeal cancer underwent a CT, MRI and 18-FDG-PET scan before total laryngectomy. H&E-sections were obtained from the surgical specimen on which tumor was delineated by 1 pathologist. The GTVs on CT and MRI were delineated in consensus by 3 observers. PET GTVs were automatically segmented. The threedimensionally reconstructed specimen was registered with the imaging. Modality dependent target margins were developed to cover at least 95% of the tumor outer contour in 95% of the patients with the target volume. These margins make tumor coverage by the target volumes similar for the different modalities. Target volumes were compared based on volume overestimation with the tumor volume and the target volume on CT with a 10 mm margin (TV10mm), which is used in current clinical practice.
Results: Target margins of 4.4 mm (CT), 6.7 mm (MRI) and 5.5 mm (PET) were derived from comparison of GTV with tumor. Addition of these margins to the GTVs resulted in target volumes of 47 ml (CT), 50 ml (MRI) and 41 ml (PET), while the target volume according to clinical practice was 80 ml.
Conclusion: For laryngeal and hypopharyngeal tumors, 25–45% target volume reduction is possible when modality dependent target margins are used compared with the target volume used in current clinical practice. PET-based target volumes were smallest, closely followed by CT-based target volumes.
Clinical outcomes of definitive chemoradiotherapy using carboplatin and paclitaxel in esophageal cancer
M.A.P. van Ruler1, F.P. Peters1, M. Slingerland2, M. Fiocco3, D.A.R.H. Grootenboers4, A.Vulink5, C.A.M. Marijnen1, K.J. Neelis1
1Leiden University Medical Centre, Department of Radiation Oncology, 2Leiden University Medical Centre, Department of Medical Oncology, 3Leiden University Medical Centre, Department of Medical Statistics and Bioinformatics, 4Reinier de Graaf Hospital, Department of Radiation Oncology, 5Reinier de Graaf Hospital, Department of Medical Oncology
Background and purpose: Patients with non-metastatic esophageal cancer not suitable for surgery, due to irresectability of the tumor or inoperability of the patient, can be treated with definitive chemoradiotherapy (dCRT) with curative intent. The purpose of this retrospective study is to evaluate the clinical outcomes of dCRT using carboplatin and paclitaxel.
Material and methods: Medical records were reviewed of consecutive patients treated with dCRT for nonmetastatic squamous cell- or adenocarcinoma of the esophagus between January 2009 and December 2013 in 2 collaborating institutes. Treatment consisted of external beam radiotherapy (28 fractions of 1.8 Gy) and 6 weekly courses of carboplatin (AUC 2) and paclitaxel (50 mg/m2). Data on survival, progression, toxicity and effect on dysphagia were recorded.
Results: Sixty-six patients were included. Median OS was 13.1 months and 2 year OS rate was 30%. Median PFS was 8.7 months with a 2 year PFS rate of 23%. Of all patients, 27% developed local progression and 41% distant metastases. Acute toxicity grade ≥3 was observed in 47% of patients. Twenty-four patients (36%) experienced acute hematologic toxicity grade ≥3, due to low blood cell counts. Late adverse events grade ≥3 were seen in 20%, most events were esophageal stenoses. Of patients with available data 3 months after treatment, 70% had relieve of dysphagia.
Conclusion: Definitive chemoradiotherapy led to a median OS of 13 months. Toxicity was common, mostly due to hematological toxicity. Given relatively short median survival, adequate selection of patients for this intensive treatment is required.
Impact of respiratory gated PET on clinical staging and management in lung cancer
Willem Grootjans, afdeling Radiologie, Leids Universitair Medisch Centrum
Achtergrond: Ademhalingsartefacten kunnen de beeldkwaliteit van positronemissietomografie (PET)-opnamen verminderen. In deze studie werd de invloed van het corrigeren van 18F-fluorodeoxyglucose (FDG)-PET-beelden voor deze ademhalingsartefacten op de diagnostiek en het behandelbeleid van longkankerpatiënten onderzocht.
Methoden: Van 55 longkankerpatiënten werden standaard- en ademhaling-gecorrigeerde FDG-PET-beelden gereconstrueerd. Correctie van ademhalingsartefacten werd uitgevoerd door ‘PET listmode data’ te sorteren met behulp van het ‘optimally respiratory gating’ (ORG) algoritme. Twee nucleair geneeskundigen beoordeelden de standaard- en ORG-PET-beelden. Bevindingen op de FDG-PET-beelden werden gevalideerd met beschikbare histopathologie en radiologische follow-up. Daarnaast maakte een longarts voor iedere patiënt een behandelplan.
Resultaten: Beide nucleair geneeskundigen detecteerden meer pulmonale laesies en lymfeklieren in de ORG-PET-beelden. Hoewel het metastase- en tumorstadium niet wijzigde, veranderde er voor enkele patiënten wel het lymfeklierstadium. Correlatie van PET-bevindingen met histopathologie en radiologische follow-up liet zien dat klinische stadiëring op basis van de ORG-PET-beelden verbeterde ten opzichte van de standaard-PET-beelden. Met betrekking tot de voorgeschreven diagnostische procedures en behandelplannen had ORG-PET slechts een beperkte invloed, met name voor patiënten met een vergevorderd ziektestadium.
Conclusie: Het gebruik van ORG-PET verbeterde de klinische stadiëring bij patiënten met longkanker, hoewel deze veranderingen veelal beperkte gevolgen voor het patiëntenbeleid hadden.
De open brief is getiteld ‘Door de COVID-19 crisis zijn er nu minder kankerdiagnoses: hoe beperken we de impact van latere diagnoses?’ Daarin spreken de twee hun bezorgdheid uit over de impact van de coronacrisis op de oncologische zorg in ons land. Ze nemen aan dat de daling in het aantal nieuwe kankerdiagnoses te wijten is aan uitgestelde huisartsenbezoek en vertraagde diagnostiek. Daarnaast liggen alle bevolkingsonderzoeken (borstkanker, baarmoederhalskanker en colonkanker) tot nader order stil.
“De effecten van de uitgestelde diagnostiek moeten gemonitord worden voor het gehele zorgpad, van preventie tot en met palliatieve zorg, in het perspectief van de huidige discussies rondom prioritering van zorg”, schrijven de opstellers van de brief.
Zij vrezen dat het uitstellen van de diagnose tot allerlei latere problemen kan leiden. “Vooral bij snel groeiende tumoren kan dit effect groot zijn. Er zal over enige tijd, wanneer potentiële patiënten weer worden gescreend of met klachten naar de huisarts gaan, sprake zijn van een inhaaleffect.”
Daardoor ontstaat extra druk op de behandelingsfase. Ziekenhuizen zullen bovendien in de nasleep van de coronacrisis waarschijnlijk met logistieke tekorten kampen, zoals minder capaciteit op de IC en in operatiekamers, en mogelijke personele en geneesmiddelentekorten. “De hoofdvraag is: in welke mate is de behandeling van kankerpatiënten veranderd als gevolg van de COVID-19 crisis?”
En ook voor de periode na de behandeling zijn er allerlei onzekere factoren in het spel. “Welk percentage van deze patiënten met een uitgestelde diagnose of behandeling is bijvoorbeeld 5 en 10 jaar na diagnose nog in leven en is tumorvrij gebleven in vergelijking met de oorspronkelijke verwachtingen en cijfers?”
Daarnaast ervaren zowel patiënten als zorgverleners extra druk en onzekerheid door de coronacrisis. Dat kan komen omdat de zorg op een aangepaste manier wordt geleverd, omdat bijvoorbeeld behandelingen uitgesteld worden. “Hoe communiceren de zorgverleners over de aangepaste zorg en hoe is dit aangekomen bij patiënten?”
De brief eindigt met de vraag hoe de mogelijk uitgestelde oncologische zorg het beste opgepakt kan worden als de coronacrisis eenmaal bezworen is. Daarin moeten de ‘partners van de landelijke taskforce oncologie’ (NFU, NVZ, SONCOS, NFK en IKNL) samen bepalen welke keuzes er gemaakt moeten worden. Welke zorg krijgt prioriteit en moet zo snel mogelijk gegeven worden? Wanneer is diagnostiek of behandeling niet zinvol meer, en hoe wordt de kwaliteit van de palliatieve zorg dan gewaarborgd? Ook hier gaan keuzes gemaakt worden. “Hoe beperken we samen de impact van de COVID-19 crisis voor mensen met kanker?”
Lees de gehele open brief van het IKNL- en PALGA-bestuur hier.
